昏迷的鉴别诊断与急诊处理课件.ppt

* Affiliated hospital of BeiHua University * 昏迷的鉴别诊断与急诊处理 北华大学附属医院急诊科 初贵富 定 义 昏 迷 (coma) 昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态 昏迷原因 昏 迷 上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时 昏迷的原因 （一）脑功能障碍（全身疾病导致） 1、缺氧血症 2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症） 3、脑低灌注（休克、心律失常） 4、外源性中毒（药物中毒） 5、酸碱平衡失调及电解质紊乱 6、物理因性损害（高温、低温、触电） 7、重症急性感染 全身感染和颅脑感染 （二）脑的局灶性损伤 1、脑血管病 2、外伤 3、脑占位：肿瘤、脑脓肿 4、癫痫 觉醒程度分类 嗜 睡 昏 睡 浅昏迷 深昏迷 觉醒程度的临床表现(1) 觉醒程度的临床表现(2) 1 评估 3 生命体征检查 诊断与鉴别诊断 4 体格检查 5 辅助检查 6 昏迷诊断的思路 7 貌似昏迷的特殊病症 2 病史与伴随症状 评估 昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。 病史与伴随症状 发病缓急 伴随症状 发病的环境和现场情况 既往史 生命体征检查 高热--感染性或炎症性疾病 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 体 温： 生命体征检查 缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血 脉 搏： 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 呼 吸： 生命体征检查 ③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸 呼吸频率时间不规律 延髓下部损害 生命体征检查 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒 血 压： 生命体征检查 体格检查 黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征 皮肤粘膜 观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等 2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统 并发症。 3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内 破裂的证据 。 4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起 的栓塞病变等。 体格检查 特殊检查 神经系统检查 脑膜刺激征 眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置 运动反应 各种反射 眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。 特殊检查 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症 气味 辅助检查 （1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。 （2）脑脊液检查 （3）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。 貌似昏迷的特殊病症 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。 精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征 闭锁综合征：