术后恶心呕吐防治课件.ppt

术后恶心呕吐的防治 PONV是围术期的重要问题 程度不等的不适 严重PONV可致伤口裂开、切口疝、吸入性肺炎、水电解质和酸碱失衡 不能口服药物、食物或液体 影响术后恢复 延长住院时间 发生率 据国内外统计，PONV占全部住院手术患者的20～37% 全麻后发生率高达20 ～ 30% 主要发生在术后24 ～48h内，也可能持续达5天之久 影响PONV发生率的因素 患者 性别（女性）、吸烟（非吸烟者）、 有PONV史或晕动病史、年龄（＞3岁发生率↑，11~14岁达高峰，成年人＞老年人）、术前焦虑或胃瘫、肥胖 麻醉 吸入麻醉药、阿片类镇痛药、笑气、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮（PONV ↑ ），抗胆碱药物、丙泊酚、某些非药物方法（容量充足、供氧充足）（PONV↓） 手术 手术时间长（ ＞ 90min）、手术类型（腹腔镜、胃肠、神经外科、眼科斜视矫形、妇产科、头面部整形手术） PONV ↑ 发生机制 呕吐中枢 第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方，分为化学感受器触发带和神经反射中枢 化学触发带 5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等与恶心呕吐相关的部位 神经反射中枢 接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 抗呕吐药的分类 根据作用部位分类 作用于皮层： 苯二氮卓类 作用于化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪、丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多）、5-HT3受体拮抗剂、苯甲酰胺类 作用于呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药（东莨菪碱） 作用于内脏传入神经：5-HT3受体拮抗剂、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） 其他：皮质激素类 抗胆碱药 作用机制 抑制毒蕈碱样胆碱能受体，抑制乙酰胆碱释放 阻滞前庭的冲动传入 主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致恶心呕吐 东莨菪碱贴剂 抗组胺药 H1受体 与过敏、炎症反应有关 H2受体 与胃酸分泌相关 H3受体 与组胺释放有关 异丙嗪可致困倦、椎体外系症状，临床较少使用 多巴胺受体拮抗药 吩噻嗪 氟哌利多 常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐、偏头痛所致呕吐 机制 阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激 ①拮抗化学触发带的D2受体，脑室周围D2受体与5-HT3受体交叉存在 ②氟哌利多也作用于α肾上腺素能受体 注意 氟哌利多可致QT间期延长、尖端扭转性室速，时间和剂量依赖性，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，提示防治PONV时应避免大剂量使用氟哌利多或与其他延长QT间期的药合用 大剂量可致镇静、椎体外系症状 地塞米松 抗呕吐机制不清 抑制中枢和外周5-HT的产生和释放，改变血-脑积液屏障对5-HT的通透性 手术开始时给药 升高血糖 苯甲酰胺类 拮抗中枢和外周DA受体 抗血清素作用 加速胃排空，抑制胃松弛，抑制呕吐中枢化学感受器触发带 常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药 一组大样本研究表明，剂量高达50mg时与地塞米松8mg合用优于单用地塞米松8mg（锥体外系反应） 5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道 化疗和术后所致呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关 用于防治PONV和化疗后恶心呕吐 抗呕吐药副作用 防治PONV原则 一般原则 中危以上患者应给予有效地预防 降低PONV的危险因素和触发因素（纠正脱水和电解质失常、术后进食少量多餐、避免油炸食物等） 高危患者采用局麻或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉，采用丙泊酚全静脉麻醉 选择抗呕吐药物及给药时间 口服药物应在麻醉诱导前1小时给予，静脉抗呕吐药在手术结束前静注（地塞米松应在麻醉诱导后给予） PONV实验和临床治疗效果判定的金标准 24小时有效和完全的无恶心呕吐 预防PONV多模式方案的研究 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，联合应用止吐药优于单一药物 * 头痛，眩晕，不安 5-HT3受体拮抗药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安 抗组胺药 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安 抗胆碱药 镇静，椎体外系反应，不安 苯甲酰胺类 镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，椎体外系反应，焦虑不安 丁酰苯类 镇静，低血压，椎体外系反应，口干，尿潴留，心动过速，不安 吩噻嗪类 副作用 药物 *