机械通气的序贯治疗祁绍艳课件.ppt

拔管时机 PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAP X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗 以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点 合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作 病例分析一 病情介绍 入院体征 T:38.7℃ P121次/分 R 36次/分 BP 110/70mmHg SPO2:80％ 神志清楚，急性病容，呼吸急促 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音 腹隆起如孕8月，软，无宫缩 四肢指凹性水肿 入院检查 入院检查 初步诊断 宫内孕，胎儿宫内窘迫 先兆早产 重症肺炎 治疗经过 无创正压通气 药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，营养支持等。 因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT 480ml，F：16次/分 PEEP 18cmH2O FiO2:100%，SPO2维持在80-90%。 入院检查 10月8日胸片 动脉血气分析： PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg 治疗经过 呼吸机参数： SIMV+PSV VT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,Psup15cmH2O,FIO2100％ 10月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术 调整抗感染治疗方案（加强抗球菌） 10.10 10.17 11.5 * * 机械通气的序贯治疗 郑州大学第二附属医院 重症医学科 祁绍艳 呼吸机发展史 机械通气的治疗作用 减少做功，缓解呼吸肌疲劳 人工气道有助于痰液引流 增加通气量，促进CO2排出 机械通气 增加氧供 有创正压通气 有创正压通气应用指征 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 血流动力学不稳定 机械通气 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 有创机械通气撤离 ①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条件； ②神志清楚，可主动配合； ③自主呼吸有所恢复，咳嗽、咳痰能力可； ④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平； ⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。 撤机的分类 简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加 Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56. 不同类型的脱机率 Pe?uelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. 撤机困难原因 39%的呼吸衰竭患者存在撤机困难。 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加。 营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖 撤机困难对策 增强呼吸泵功能 减少呼吸肌负荷 加强营养支持 改善心功能 序贯机械通气治疗 序贯机械通气治疗 “序贯通气”产生的因素（1） NIPPV在临床中用于治疗AECOPD 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者． N