案例讨论-余爱荣-肝肾联合移植术后肺部感染患者的药学监护课件.ppt

* 他克莫司胶囊 2mg PO q12h 甲泼尼龙片8mg/d×7天 4mg/d×7天 恩替卡韦片 0.5mg 口服 1/日 出 院 带 药 Page * 肝肾联合移植术后肺部感染患者的药学监护 广州军区武汉总医院 自1983年奥地利的Margreiter实施了首例同种异体人肝肾联合移植后，大批终末期肝病合并肾功能衰竭的患者获得新生。 背景介绍 为了预防排斥反应的发生，一些新的强有力的免疫抑制剂，如环孢素、他克莫司在临床上得到了广泛的应用。 背景介绍 肺部感染 死亡率70%! 临床药师参与治疗团队, 提供药学服务, 有助于临床合理用药 背景介绍 病 例 介 绍 1 2 3 药 学 监 护 小 结 内容提要 * 既往史 乙肝肝硬化、慢性肾衰3年，于2011-12-22行肝肾联合移植术，术后服用“他克莫司+麦考酚钠肠溶片+泼尼松”治疗。否认高血压、冠心病等病史；否认肺结核、疟疾、菌痢等传染病史 药物食物过敏史 否认 * 入院查体 T 38.4℃；P 80次/分；R 19次/分； BP 130/80mmHg。心脏听诊无异常, 双下肺可闻及湿性啰音, 肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常。肾区无叩痛，移植肾无压痛 * 血常规 WBC 3.7×109/L，N 88.1% ↑ 血生化 尿素 10.87mmol/L↑（2.5~6.3） Cr 198.0μmol/L ↑（50~110） CRP 38.50mg/L ↑（ 8 ） 肝功能、电解质、血气（吸氧时）基本正常 乙肝3抗 乙肝表面抗体：157 mIU/ml ↑ 乙肝核心抗体：7.15 S/CO ↑ 乙肝病毒DNA定量 1.0×102IU/ml * 病原学 巨细胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、EB病毒抗体：均为阴性 肺部CT 双肺散在多发斑片状稍高密度影； 印象：双肺间质性炎症 1.肺部感染 2.肝肾联合移植术后 入院诊断 * 初步抗感染治疗方案 * 入 院 第 4 天（2012-3-16） 症 状 活动后感胸闷、气喘 体 检 T 38.5℃，P 115次/分；R 24次/分; BP120/80mmHg 双下肺可闻及湿性啰音 血常规 WBC 7.4×109/L，N 91.8%↑ IL-6 101.4pg/ml ↑ （ 7）, 降钙素原 0.15mg/ml G试验 79.0pg/ml ↑ ( 20) 肺部CT 双肺散在斑片状稍高密度模糊影较前有进展，密度有增高，范围扩大 3-13 3-16 请临床 药师会诊 药学监护计划 1 2 移植物功能 3 用药教育 控制感染 1 移植术后并发感染的病原菌分布特点 分析可能致病菌 该患者移植术后2月余，免疫抑制剂用量大，免疫功能低下，易合并细菌、巨细胞病毒、真菌（包括肺孢子菌）感染 亚胺培南 西司他丁 替考拉宁 更昔洛韦 恩替卡韦 抗细菌 调整抗感染治疗 抗病毒 抗乙肝病毒 伏立康唑 复方磺胺 甲噁唑 抗真菌 抗肺孢子菌 头孢哌酮/舒巴坦 第4天 药师会诊 入院第8天（2012-3-20） 症 状 偶有活动后气喘、胸闷 体 检 T 36.4℃， P 92次/分；R 21次/分; BP130/85mmHg 双下肺可闻及湿性啰音 血常规 WBC 2.7×109/L，N 93.4% CRP 20.2mg/L IL-6 4.3pg/ml ；降钙素原 0.10mg/ml 肺部CT 双侧间质性炎症；与入院第4日肺部 CT无显著变化 纤支镜灌洗液培养（D4）屎肠球菌，R：氨苄西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；S：米诺环素、万古霉素、替考拉宁 第14日 伏立康唑 改为口服 入院第17天（2012-3-29） 症 状 无胸闷、气喘 体 检 T 36.3℃， P 92次/分；R21次/分；BP130/85mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 血常规 WBC 2.1×109/L，N 74.7% CRP 3.13mg/L 肺部CT 双肺炎症较前明显吸收 3-20 3-29 * 调整抗感染治疗方案——降阶梯 替考拉宁+亚胺培南/西司他丁 哌拉西林/他唑巴坦 停 用 伏立康唑、 复方磺胺甲噁唑片 更昔洛韦注射液 更昔洛韦胶囊 入院第24天（2012-4-5） 症 状 无咳嗽、咳痰、胸闷、气喘 体 征 T 36.4℃