胸痛鉴别诊断-总医院.ppt

胸痛的鉴别诊断 天津医科大学总医院 边波 * 胸部的解剖 胸部的器官和组织 胸廓（皮肤、肋间肌肉、肋骨及肋软骨、胸椎、脊髓、肋间神经、胸膜等） 心脏及心包膜、主动脉、肺脏（肺泡、支气管及气管） 食管、纵隔及交感神经、迷走神经等 胸部的器官和组织的疾病均可引起胸痛 胸痛的特点 急性胸痛是急诊内科最常见的表现，以急性胸痛为主诉的病人约占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％ 急性胸痛的病因繁多，轻重不一。ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病可致死；轻症如心脏神经官能症可不予处理 心血管疾病引起的胸痛 心血管疾病引起的胸痛 包括：冠心病心绞痛、急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病 心绞痛 胸痛特点：发作性胸痛，一般劳力诱发，胸骨后压迫紧缩感，可向颈部、咽喉、下颌、上腹部、左肩或左臂内侧放射，一般持续数分钟至十几分钟，停止活动或含服硝酸甘油可缓解 心电图：心绞痛发作时可有ST-T改变，可有一过性心律失常 心肌标记物阴性 发作间歇可作负荷心电图、动态心电图、SPECT CTA、冠脉造影等可以明确诊断 不稳定性心绞痛 胸痛特点：类似稳定性心绞痛，只是程度较重、持续时间更长 心电图ST-T改变 心肌标记物阴性或仅轻度增高 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 胸痛特点：类似稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛，呈持续性，硝酸甘油不能使之缓解；可伴有心功能不全或血流动力学改变 心电图缺血性ST段压低、T波改变，可伴心律失常 心肌标记物CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等增高 ST抬高心肌梗死（STEMI） 胸痛特点：呈持续性，程度更严重，可伴濒死感，可伴心衰或低血压；有些患者可表现为上腹部疼痛，或伴恶心、呕吐。心脏听诊可有第一心音低钝、第三心音、奔马律、心尖部收缩期杂音等。可伴有心衰、休克、严重心律失常等 心电图：ST段弓背向上性抬高、随时间有ST-T演变、坏死性Q波，极早期可有T波高尖 心肌标记物阳性（CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等，不必非要等待心肌标记物结果即可将患者送到导管室做急诊PCI，以免延误时间 ST抬高心肌梗死（STEMI） 超声心动图一般不作为急性心肌梗死的筛查方法，但需在患者入院后24小时内进行。急性心肌梗死时超声心动图可见：节段性左心室壁低动力、无动力、或室壁瘤，乳头肌功能不全或断裂引起的二尖瓣脱垂或二尖瓣关闭不全；室间隔穿孔或游离壁破裂、心包填塞等。超声心动图对评估患者的心功能和预后也有重要价值。 高度怀疑急性心肌梗死，患者又有作急诊PCI适应症时可作冠脉造影。冠脉造影可见梗死相关冠脉闭塞 急性主动脉夹层 主动脉夹层的发病率不如AMI高，但可能会产生严重后果 主动脉夹层胸痛特点：持续性、撕裂样胸痛，有高血压、动脉粥样硬化或Marfan综合征的证据，可有夹层撕裂波及引起的局部血流阻断现象（无脉、少尿或无尿、心梗、卒中等） 心电图无心肌梗死特异性改变，心肌标记物一般为阴性。但是如夹层累及主动脉根部冠脉开口处，则可引起心肌梗死的心电图改变，也可引起心肌标记物增高 X-胸片：可见主动脉增宽。超声心动图：可探及部分夹层 CTA及MRI：可显示夹层全貌 急性心包炎 急性心肌梗死后、病毒或细菌感染、尿毒症、转移癌等均可引起急性心包炎 临床表现为持续性胸痛、心包摩擦音等。心电图表现为ST段凹面向上抬高，涉及范围较广 超声心动图表现为心包膜增厚、毛糙，可有少量心包积液。X线可见心影扩大。心肌标记物一般为阴性 主动脉狭窄或关闭不全 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全可以造成左心室流出道及主动脉瓣口高速血流，并可引起冠脉口负压，有时可引起类似心绞痛样胸痛。听诊主动脉瓣区有瓣膜杂音 心电图：左室肥大表现，或伴劳损 超声心动图显示左心室肥大、主动脉瓣增厚、开放受限及收缩期和/或舒张期血流异常 冠脉造影可以确定是否同时合并冠脉病变 肥厚性心肌病 肥厚性心肌病，特别是肥厚性梗阻型心肌病有时可以引起胸痛（由于左室流出道梗阻可引起主动脉压降低，冠脉灌注减少，以及左心室压力明显升高引起的心肌氧消耗增加）。听诊可见主动脉区或第二主动脉区收缩期杂音 心电图表现为左室肥厚劳损改变，有时可有异常Q波 超声心动图可见室间隔不对称肥厚、左室流出道梗阻（SAM征） 冠脉造影可以确定是否合并冠脉病变 呼吸系统疾病引起的胸痛 急性肺动脉栓塞 临床表现为突发胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血。多有较长期卧床制动史（外伤、卧床、近期手术或分娩等） 典型的心电图表现为SIQIIITIII 图形，肺型P波，右束支阻滞图形（反映肺循环高压） B型超声可检出静脉系统血栓（下腔静脉、髂静脉、大隐静脉等部位） X线可出现肺部楔形阴影，尖端指向肺门 血气分析可有低氧血症、低碳酸血症（