胸痛临床讨论.ppt

回归基础，思考临床 病史摘要 患者男性，73岁，教师。 主诉：反复胸痛4年余，加重2小时。 　　患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分钟，休息及服用丹参滴丸后缓解，每月发作一至两次，未行正规治疗。2小时前于冲凉后再发胸痛，程度较前加重，伴右下颌及后背部痛，休息及服丹参滴丸后不能缓解，遂来我院急诊，发现BP100/59mmHg，HR 48次/分，心电图示“窦性心动过缓”，予以阿托品，心率无增加。 有高血压病8年，血压最高达160/100mmHg,一直服用尼群地平，平时血压波动在140/90mmHg 有吸烟史近30年，每日20-30支 否认糖尿病史 T 36.5 ℃, P 49次/分, R 18 次/分, BP 98/60mmHg 颈静脉无充盈。 两肺闻及散在少量干湿罗音。 心界向左下扩大，心尖搏动呈抬举性，位于第六肋间左腋前线，向左下移位，HR 49次/分，律齐，主动脉瓣区闻及3/6级吹风样舒张期杂音。 腹微隆，软无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。 双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称，为98/60mmHg，双侧踝部血压为110/70mmHg 辅助检查（ECG) 辅助检查 心肌酶 胸痛2h CK-MB、cTnI、肌红蛋白均正常 Q2、有助于诊断的床边主要辅助检查有哪些？ 床边的主要辅助检查 心电图的动态变化 心肌酶谱的动态变化 BNP D-二聚体 血、尿淀粉酶 常规生化检查 X线胸片 心脏超声多普勒 肝胆脾胰超声 Q3:解读ECG结果 Q3：心电图结果 窦性心动过缓（54次/分 ） Ⅲ导联病理性Q波 Ⅰ和aVL导联T波低平倒置 V5、V6 T波低平 Q4:解读胸片 Q4胸片检查结果 心影增大，心胸比65% 心影呈靴形 主动脉弓扭曲 肺纹理稍粗 其他检查结果 ECG: 无动态变化 心肌酶：CK-MB、cTnI、肌红蛋白无明显动态变化 心脏超声：主动脉（38mm），室间隔（17mm），左房（34mm），主动脉瓣关闭不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒张功能减退，心包少量积液 肝、胆囊、脾、胰腺：未见异常 Q5：目前处理原则？ Q5：目前处理原则？ Q6：解读CT结果 Q6：解读CT结果 诊 断 　1. 急性主动脉夹层（DeBakey I型） 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛，左室增大，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过缓，心功能Ⅱ级 3. 高血压病（2级，极高危） 肾功能不全(氮质血症期） 4. 混合型高脂血症 5. 双侧肺炎 　　 Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性胸痛的鉴别诊断（请列出至少10个疾病名称） 胸壁：肋间神经炎 胸膜及肺：气胸、胸膜炎、肺动脉栓塞 食管源性胸痛：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病 心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 Q8、主动脉夹层的分型？ Q9、主动脉夹层的分型 DeBakey分型： Ⅰ型： Ⅱ型 Ⅲ型 Stanford分型： A型： B型： Q10. 主动脉夹层的病因和诱因？ 病因： 大多数基本病因不清 遗传和代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变 结缔组织病 诱因： 高血压 动脉粥样硬化 增龄 Q11、你认为最适合该病人的治疗方案是什么？ 急性期初步处理 (1) 监护：包括心电图、血压、中心静脉 压、呼吸、尿量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测 （2）绝对卧床，强效镇静止痛 (2) 药物控制血压和心率: SBP在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。若无禁忌，一般首选硝普钠联合B阻滞剂，降低血压、心肌收缩和减缓左室收缩速度 外科手术治疗 主动脉弓置换术 若主动脉受累，视具体情况选择主动脉 瓣成形或主动脉瓣置换 右冠状动脉搭桥 介入治疗 治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。 治疗方案 * * 现病史 既往史 体格检查 Q1、初步诊断 Glu 4.49 mmol/L ，TC 5.6 mmol/L , TG 2.8 mmol/L HDL-C 1.43 mmol/L, LDL-C 2.57 mmol/L 肝功能和尿常规正常 肾功能：Cr:121mmol/L 血常规: 104g/L, 余正常 实验室指标 监护生命体征维持生命体征稳定绝对卧床，强效止痛进一步检查：胸部CT/冠状动脉CTA （1）主动脉夹层（DeBakey I型）：主动脉全程及头臂干、右颈总动脉、右锁骨下