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腹膜透析原理及临床应用 西安交大第一附属医院 肾内科 冯学亮 内容 腹膜的结构与功能 腹膜透析的原理 腹膜透析的临床应用 腹膜的结构与功能 腹膜的结构 腹膜是一个薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面. 壁层腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜 脏层腹膜:被覆于腹腔脏器表面,包括胃肠道的腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜 腹膜的解剖学要点 腹膜的总面积相当于体表面积（1 to 2 ㎡） 脏层腹膜占８０％，由肠系膜动脉供应血液，经门静脉回流 壁层腹膜占２０％，由腹壁动静脉供应血液 腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔 有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决于腹膜的毛细血管和腹膜表面积 腹膜的结构 间皮细胞（单层　润滑液） 间质 结缔组织 纤维 毛细血管 淋巴管 腹膜的构成－基膜： 　　　位于间皮细胞下面．动物的基膜厚度约25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用． 腹膜的构成－血管 脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流入门静脉；壁层腹膜有髂腰动脉、肋间动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，回流入体循环． 脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上有不同的孔径． 腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交换的主要场所． 腹膜的构成 淋巴管： 腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络． 功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道． 腹膜的生理功能 吸收功能 分泌功能 再生能力 防御功能 调理功能 吸收功能 微绒毛---增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸收． 间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利于腹腔内液体和溶质的收．腹膜的淋巴管每小时能吸收体内水分约3-8%,ＰＤ过程中淋巴液和ＰＤ液的交换亦是溶质交换清除的一条途径． 毛细血管与ＰＤ液的溶质交换清除作为主要的第一途径． 腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差． 分泌功能 大量的磷脂---润滑作用： 前列腺素Ｅ２及前列环素---腹膜血管扩张，血流增加提高透析疗效： 蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如IL-６、干扰素等以及产生吞噬活性---防御作用： 细胞因子和黏附分子---与腹膜炎和腹膜纤维化的发生发展： 表达CA125,Epo基因 再生能力 腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜．通过光镜、透射及扫描电镜能观察到受损伤的腹膜间皮细胞脱落，表面微绒毛脱落消失，间皮下毛细血管通透性降低． 腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，通透性可回复正常． 防御功能 机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内． 分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白质丢失． 表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺素Ｅ２等，对腹膜具有重要的保护功能，能防止纤维蛋白在腹腔内沉积，防止腹膜硬化等等． 调理功能 主要成分为ＩgG、补体和纤维连接蛋白． 细菌等被ＩgG包被后被其他免疫细胞识别，通过葡萄糖菌Ａ蛋白与纤维连接蛋白结合而清除． 腹腔液内ＩgG，补体及纤维连接蛋白下降程度与腹膜炎的发生率相关． 腹膜透析原理 腹膜转运 临床两个目标 溶质转运 水转运 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本原理 小分子溶质——液体流量依赖性 大分子溶质来说，时间依赖性。 腹膜通透性好，透析时间长，故大、中分子溶质的清除优于血透 腹透的透析液流量远远小于血透(CAPD56L/周而血透为240~360L/周)，故腹透方式对小分子溶质的清除比血透差 腹膜透析的基本原理 超滤 渗透压制剂 透析周期的长短 腹腔液体重吸收 溶剂抽出作用 腹膜透析临床应用 腹膜透析的方式 腹膜透析的基本方式ＣＡＰＤ 腹膜透析的基本方式ＤＡＰＤ 腹膜透析的基本方式ＣＣＰＤ 腹膜透析的基本方式ＮＩＰＤ 腹膜透析的基本方式ＩＰＤ 腹膜平衡试验（PET） PET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P。测定的溶质可以是任何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用肌酐 腹膜平衡试验（PET） 标准化 患者取站坐位，将隔夜留腹的透析液放出 患者取平卧位，10分钟内放入腹腔2L透析液，每放入400ml时身体向两侧转动 设腹透液注入腹腔后的时间定为0，腹透液停留2小时，从腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，将余下的190ml放回腹腔 腹膜平衡试验（PET） 在整个4小时的腹透液停留过程中，患者可取坐位或站位，并可自由走动 120分钟(2小时)时抽血 停留4小时后，患者取坐位，将全部腹透液放出，取透析液10ml，并记录总引流量 将上述血标本（血清）和透出液送检，测定