病历书写zj课件.ppt

（五）抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括：病情变化情况、诊断分析、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、向上级医师、医务处请示汇报及其指示精神等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 （六）有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （七）术前小结 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 病历书写规范 上海中医药大学附属曙光医院 乳腺外科 郑洁 一、病历书写的重要性 1、病情变化（转归）的记录 2、医务人员临床思维和临床工作的记录 3、随访、经验总结、科研立项的基础数据 4、医疗纠纷处理（诉讼）的最有效证据 5、医疗质量综合评价的主要依据 二、病历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整。 格式用语规范（中文及医学术语） 项目全面字迹清晰 三、住院记录的书写 （一）一般资料 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写日期、病史陈述者。 住址及电话根据各省（市）的具体要求书写，应尽量确切。城市写到门牌号码，农村写到村、组。 年龄要写实际年龄，成人以周岁计，１岁以内以月计，1月内以日计。 急诊患者入院时间应写明具体时间，记录到时、分。 三、住院记录的书写 （二）主诉：为患者就诊的最主要和最明显的症状或体征及发生时间。 主诉≤20字 主诉三要素： 部位+主要症状+时间 主诉应能导致第一诊断，与第一诊断相符（或不矛盾） 2、主诉的症状 主要症状伴次要症状例1、右下腹痛伴呕吐、发热－→阑尾炎？ 右下腹痛伴血尿 －→输尿管结石？例2、右上腹痛伴发热 －→胆囊炎？ 右上腹痛伴发热、黄疸 －→胆管炎？ 例3、右乳肿块伴红肿热痛 －→乳腺脓肿？ 右乳肿块伴反复破溃流脓－→浆细胞性乳腺炎 3、主诉的时间 根据疾病发生发展的急慢和严重性： 年---月---周---日---时---分例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。 例5、左乳肿块二年，快速增大三月。 4、主诉中的诊断名词 1、同病延续，症状存在（或复发） 例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。╳ 间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时√ 2、同病延续，症状不存在 例：右乳癌术后1月，完成化疗一周期。 恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。 3、疾病直接相关例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 （肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？） 三、住院记录的书写 （三）现病史：是围绕主诉从发病到就诊时的详细过程。反映本次疾病发生、演变、诊疗过程等方面的详细情况。 以时间为轴线 （三）现病史 1、病因/诱因及起病 2、主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 3、病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现 4、既往诊治经过： 5、伴随症状、重要的阴性症状：鉴别诊断 6、发病以来一般情况： 7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 例：主诉：右乳肿块二月，增大伴红肿热痛三天。 现病史：二月前患者无意中发现右乳肿块，如蚕豆大小，无乳房疼痛、无局部皮肤红肿、无全身发热等症状。患者未予重视，无特殊治疗。三天前无明显诱因右乳肿块突然增大，伴局部皮肤红肿、皮温升高、局部压痛，无全身发热。于我院专家门诊就诊，查体见右乳晕外上皮肤潮红、皮温稍高，右乳晕外上可及4*3cm肿块，质韧、界欠清、活动欠佳，压痛，无明显波动感，腋下淋巴结未及明显肿大。查B超示：×××。为求进一步诊治，门诊拟“×××”入院。自发病以来，患者精神、食欲可，二便正常，体重无明显下降。 三、住院记录的书写 （四）既往史：患者过去的健康和疾病情况 1、既往健康状况：是健康还是较虚弱。 2、患过哪些主要疾病，包括急、慢性传染病史。 3、预防接种史。 4、手术、外伤史。 5、输血史。 6、食物及药物过敏史。 三、住院记录的书写 （五）系统查询： 1、呼吸系统： 2、循环系统： 3、消化系统： 4、泌尿系统： 5、血液系统： 6、内分泌及