肺部真菌感染指南解读课件.ppt

宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 ＋ ＋ ＋ ＋ 临床诊断 ＋ ＋ ＋ － 拟诊 ＋ ＋ － － 注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性 （除外肺孢子菌） 诊断IPFI的三个级别 拟诊IPFI 临床诊断IPFI 确诊IPFI IPFI 防治策略 1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗 临床特征 微生物学检查 组织病理学 宿主因素 IPFI的诊治流程 IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 IPFI的临床处理程序 IPFI防治策略 一般预防 靶向预防 拟诊治疗 临床诊断治疗 确诊治疗 · 一般治疗 高危患者防止真菌经呼吸道传播 无发病时保护环境 发病时加强监测，评价，加强保护环境。室内消毒。 靶向预防 当艾滋病患者 外周血CD4＋200/μl或出现口咽部念珠菌病时 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg），1次/d。疗程持续至外周血CD4＋200/μl后3个月。 当外周血CD4＋50/μl时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 对实体器官移植受者， 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。 拟诊治疗 即所谓经验性治疗 综合考虑 安全 有效 广谱效价比等因素选择抗真菌药物 临床诊断治疗 每两周一 次胸片 或者 CT 或者 真菌培养 或真菌抗原检测 如果发现阳性结果立即抗真菌治疗，药物选择按照培养出的真菌而定。 诊断治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 常见IPFI的抗真菌治疗 侵袭性肺曲霉病 39.5% 肺隐球菌病 34.2% 肺毛霉病 支气管-肺念珠菌病 较少 肺孢子菌肺炎 呼吸内科学 美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南 2011.1.1 曲霉菌病的治疗 1. 免疫功能正常宿主 （1）变应性支气管肺曲霉菌病 （2）曲霉球： （3） 曲霉菌相关的过敏性肺炎 2.免疫功能低下宿主（1） 侵袭性肺曲霉菌病： （2）慢性坏死性肺曲霉菌病： 变应性支气管肺曲霉菌病ABPA 通常，伊曲康唑200mg bid连续使用16周可以减少ABPA患者的糖皮质激素使用 ABPA患者推荐泼尼松（或其他等价的糖皮质激素）起始剂量0.5mg/kg/d，根据症状改善情况逐渐减量。 ABPA急性发作者，推荐使用泼尼松0.5～1.0mg/kg/d治疗1～2周，之后6～12周在临床缓解的前提下使用泼尼松0.5mg/kg，隔天1次 常规监测血清IgE水平，连续监测肺功能及影像学；当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张加重时，建议调整糖皮质激素剂量。 对于变应性支气管肺曲霉菌病，予泼尼松治疗（AI）；若仍有多次哮喘急性发作，建议予长期皮质激素治疗，剂量＞7.5?mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200?mg，bid）治疗16周（BI）。 曲霉球 肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。 怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物 在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能发展为慢性坏死性（“半侵袭性”）肺病。 曲霉球患者合并大量咯血时，推荐急诊支气管动脉栓塞。 在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。 曲霉菌相关的过敏性肺炎 环境中接触曲菌属可能引发过敏性肺炎。 偶尔慢性过敏性肺炎类似与普通型间质性肺炎，并可能进展为肺纤维化。 当疑有过敏性肺炎时，如果血清中检出曲菌属抗体，则提示既往有曲菌接触史。 对于过敏性肺炎患者，指南不推荐使用抗真菌治疗。 建议这些患者应尽量避免暴露于曲霉，并且在必要时使用糖