放射卫生管理档案目录 - 放射卫生管理档案目录.doc

放射卫生管理档案目录 一、证照 （一）《医疗机构执业许可证》复印件 （二）《放射诊疗许可证》复印件 二、基本情况 （一）放射诊疗机构基本情况 （二）医用放射诊疗设备一般情况 （三）放射诊疗机房平面及周围环境示意图 （四）放射防护情况 （五）放射工作人员健康管理情况 三、放射防护规章制度 （一）放射防护管理制度 （二）放射防护法人目标管理责任制 （三）关于设立职业病防治机构（放射防护管理组织）的决定 （四）放射工作人员职业健康监护管理制度 （五）放射工作场所放射卫生监测及评价制度 （六）放射事故应急救援预案 （七）放射防护工作计划及实施方案 （八）放射工作岗位责任制 （九）放射工作操作规程 四、放射卫生监督档案 （一）卫生监督部门下达的监督文书（监督意见书、行政处罚书等文书） （二）放射诊疗建设项目卫生审查资料（包括职业病危害预评价报告书，职业病危害控制效果评价报告书，卫生行政部门出据建设项目预防性审查认可书等文书） （三）职业危害因素监测评价资料 （四）放射工作人员健康监护档案资料 （五）个人剂量检测资料 一、放射诊疗机构基本情况 单位名称： 法人代表： 主管负责人： 放射工作负责人： 安全防护负责人： 单位地址： 电话： 上级主管部门： 放射诊疗许可证号: 单位自主管理机构： 负责人： 小组成员： 二、医用放射诊疗设备一般情况 机房 名称 机器 型号 主要 参数 产 地 出厂 时间 操作形式 用 途 机 房 通风 备 注 直接 遥控 立透 卧透 拍片 造影 介入 CT 其它 所在 层次 长*宽 （m2） 高度(m) 自然 机械 HGAI 三、放射诊疗机房平面及周围环境示意图： 四、放射诊疗防护情况 机房名称 放射诊疗设备防护 屏蔽情况 人员防护用品 受检者防护用品 原机型 隔室 防 护 椅 防 护 亭 隔 间 防 护 屏 配 电 视 墙 壁 楼 板 门 窗 铅 围 裙 铅 背 心 铅 眼 镜 铅 手 套 其 它 铅 围 裙 甲 状 腺 性 腺 铅帽 五、放射工作人员健康管理情况： 姓 名 性别 出生 年月 参加放射工作年月 工作类别 防 护 知 识 培 训 情 况 年个人剂量当量（msv） 健康监护 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年