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普外科见习串讲 汤照峰·三院 普外科学习内容 休克 甲状腺、乳腺疾病 肝、胆、胰，门脉高压、消化道出血 胃、十二指肠疾病 肠梗阻、结直肠疾病 阑尾炎 腹外疝 腹膜炎、急腹症鉴别、闭合性腹部损伤 外周血管疾病 休克 1.什么是休克？ 休克 人体对有效循环血容量减少、组织灌注不足发生的一系列综合反应，表现为细胞代谢紊乱和功能受损。 休克 2.第一时间可以根据哪些情况判断病人休克存在？ 休克 病史 精神状态 面色、肢体温度 血压、脉率 ——没有特异性 休克 3.如何看待血压、脉率？ 休克 血压下降并非诊断休克最早、最灵敏的指标 休克早期处于交感兴奋期，血压可以不低 应注意与病人平时血压比较，收缩压下降20%就应警惕休克 血压的监测应反复多次进行，不能只看一次来作判断 脉率增快能较早地反映有效循环发生供需矛盾 休克 4.外科有哪些常见休克类型？ 休克 失血性休克：脾破裂、消化道大出血、 脱水 感染性休克：弥漫性腹膜炎、胆道休克 创伤性休克：烧伤、车祸 休克 5.接诊到可能休克的病人，如何监测？ 休克 前面所讲的一般情况的密切观察 观察尿量变化 中心静脉压（CVP）观察（5~10cmH2O) 血常规、尿常规 血气——缺氧 肾功能、乳酸浓度 DIC 休克 6.同样是尿量减少，如何鉴别休克与急性肾衰？ 休克 休克期间可以出现肾前性少尿，为灌注不足的后果，同时，肾小管浓缩功能尚存，尿液中溶质相对增多，表现为尿色深，比重增高 肾衰源于肾实质损害、肾小管坏死，不能滤出代谢产物，表现为低比重尿 补液试验有助于鉴别 休克 7.休克如何分期、分度？ 休克 根据9方面划分，轻度相当于交感兴奋期（代偿期），临床表现缺乏特异性，界于正常边缘。 重度出现9方面的极端情况 中度界于两者之间 休克 8.如何救治休克？ 休克 不同原因、不同阶段有所侧重 扩容——关键 针对休克原因的处理 纠正其他紊乱：酸中毒 抗休克用药：首选多巴胺 激素并非十分有效 休克 9.临床应注意哪些疾病容易发生感染性休克？ 休克 弥漫性腹膜炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 绞窄性肠梗阻 泌尿系感染 休克 10.如何区分冷休克、暖休克？ 录像 很遗憾，这里放不了… 颈部疾病 汤照峰 问题引导 1.甲状腺主要有哪些血供？ 2.甲状腺中静脉回流到哪条静脉？ 3.对于发现甲状腺肿大求诊的病人，你打算问诊哪些内容？ 4.有哪几种常见的疾病？ 5.腺瘤与结节性甲状腺肿有何不同？ 6.是否发现甲状腺肿大就要手术切除？ 7.甲亢术前如何准备？ 8.甲亢术后呼吸困难，如何分析原因？ 9.甲癌有哪些病理类型？ 10.甲状腺核素扫描“结节”如何区分？ 乳腺疾病 汤照峰 问题引导 1.有哪些常见的疾病？ 2.乳腺主要有哪几组区域淋巴结？如何体检？ 3.如何指导乳腺炎治疗？ 4.乳腺囊性增生症与乳腺纤维腺瘤临床与治疗有何不同？ 5.乳腺癌淋巴转移的主要途径？ 6.乳癌分期的根据是什么？ 7.如何选择检查手段？ 8.乳癌如何进行综合治疗？ 9.乳癌根治术范围？ 肝、胆、消化道出血 汤照峰 问题引导 1.肝脏每天分泌多少胆汁？ 2.肝内外胆道如何构成？分段？ 3.门脉血流如何形成？有哪些潜在侧支？ 4.针对胆道疾病如何选择检查手段？ 5.肝硬化腹水形成主要的原因有哪些？临床可以如何“消”腹水？ 6.上消化道出血，如何处理？三腔二囊管如何使用？ 7.胆道休克如何处理？ 8.什么情况下需要探查胆总管？为什么要放置T型管？什么时候拔除？ 9.针对肝癌如何选择检查手段？ 10.目前肝癌怎样治疗？ 多媒体 带着问题看… 胃十二指肠疾病、肠梗阻、肠癌 汤照峰 问题引导 1.胃有哪些血供？ 2.溃疡病外科治疗的适应症？ 3.胃大切治疗溃疡病的机理？ 4.胃大切术后有哪些可能的并发症？ 5.什么是早期胃癌？胃癌淋巴分站？ 6.如何诊断绞窄性肠梗阻？ 7.不同情况下的肠梗阻如何选择治疗？ 8.左、右半结肠癌有何不同表现？ 9.结、直肠癌病理分期？如何选择手术术式？ 10.结、直肠癌术前如何准备？ 录像 急腹症 汤照峰 外科急性腹痛或慢性腹痛基础上突然剧痛 一般特点： 起病急，病情重，进展快 一般先腹痛后发热（伤寒肠穿孔例外） 一般有腹膜刺激征（肌紧张、压痛、反跳痛） 程度与病种、病情有关： 溃疡病穿孔＞阑尾穿孔；绞窄性肠梗阻＞单纯性；化学性刺激＞化脓性＞出血性＞渗出性 腹痛特点有助于病因分析 持续性腹痛 炎性多见 阵发性腹痛 空腔器官梗阻 持续性+阵发性 炎性+梗阻 性质：刀割样 穿孔多见；钝、刺痛 炎症；撕裂样 内脏破裂；绳绑样 腹膜炎 反射痛：神经联系，器官联系 定位痛 病灶 一般发病最先痛的部位是病灶（阑尾炎例外） 局限性腹痛及压痛部位提示病灶所