浙江省农业投入品抽样单.doc

浙江省农业投入品抽样单 抽样编号： 产/商品名称 商 标 明示成分/指标 执 行 标 准 生产日期/批号 规 格 型 号 质 量 等 级 质 量 保 证 期 许可证/登记证号 销 售 单 价 抽 样 地 点 抽 样 方 式 抽 样 基 数 抽 样 数 量 封 样 状 态 贮 存 情 况 送 样 地 点 送 样 截止日期 受检单位 名 称 法定代表人/负责人 地 址 邮 政 编 码 联系人 电 话 / 传 真 生产单位 名 称 法定代表人/负责人 地 址 邮 政 编 码 电 话 传 真 受检单位对所填内容和抽样产/商品有效性有异议应在此栏进行说明。 法定代表人（负责人）签名： 受检单位（公章） 年 月 日 抽样人说明： 抽样人签名： 抽样单位（公章） 年 月 日 备注 注：1、本单一式三联，检验机构、受检单位、抽样单位各执一联； 2、受检单位应对所填写内容进行确认。受检单位是市场企业的，只需填写受检单位相应栏目； 3、本单栏目无内容的用“/”表示。 浙江省农业投入品抽样单 抽样编号： 产/商品名称 磺胺噻唑钠注射液（增效炎敌） 商 标 明示成分/指标 磺胺噻唑钠 执 行 标 准 生产日期/批号 2007年12月12日规 格 型 号 10ml:1g 质 量 等 级 — 质 量 保 证 期 二年 许可证/登记证号 生产许可证：（2006）兽药生产证字11011号；证书编号：（2003）兽药GMP证字71号 销 售 单 价 如实填写 抽 样 地 点 抽 样 方 式 一般写随机 抽 样 基 数 该批次样品的总数 抽 样 数 量 抽取的该批次 样品总数 封 样 状 态 封签 贮 存 情 况 按照包装上的要求写 送 样 地 点 按文件写 送 样 截止日期 按规定写 受检单位 名 称 法定代表人/负责人 地 址 邮 政 编 码 联系人 电 话 / 传 真 生产单位 名 称 法定代表人/负责人 地 址 邮 政 编 码 电 话 传 真 受检单位对所填内容和抽样产/商品有效性有异议应在此栏进行说明。 法定代表人（负责人）签名（公章）： 年 月 日 抽样人说明： 抽样人签名（公章）： 年 月 日 备注 注：1、本单一式三联，检验机构、受检单位、抽样单位各执一联； 2、受检单位应对所填写内容进行确认。受检单位是市场企业的，只需填写受检单位相应栏目； 3、本单栏目无内容的用“/”表示。 浙江省畜产品质量安全检测中心 浙江省饲料监察所、兽药监察所 委托检验协议书 样品编号： 委 托 方 填 写 样品名称 检 验 类 别 A 委托检验 B 仲裁检验 C 监督抽查 D 定期监督抽查 E 委托单位 受检单位 生产单位 委托方地址 联 系 人 生产日期/批号 移动电话 邮政编码 电话号码 传真号码 样品数量 产品等级 抽样日期 注册商标 型号规格 样品处置方式 领回 不领回 采样方式 贮存要求 发报告方式 自取 邮寄 判定依据 检验项目 检验方法 委托方申明：我方保证对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。如果样品数量不足，可不保留备存样品。 其它说明： 委托方代表（签名）： 送样日期： 年 月 日 本 中 心 ︵ 所 ︶ 填 写 商议完成时间 检验费（元） 收费状况 样品状态描述 无异常（具体描述： ） 异 常（具体描述： ） 中心（所、站）申明：本中心保证检验的公证性，对检验数