社会医疗保险中的骗保类型及其对策分析.doc

医疗保险市场中的骗保类型及对策分析 马蔚姝 徐燮华 天津中医药大学 摘 要:本文通过对目前社会上出现的骗保现象进行分析，认为利益的驱使、医保支付方式不合理、对定点医疗机构的补偿机制不合理以及现行相关法律制度效率太低是骗保事件频频发生的主要原因，提出可以通过提高人员道德水平、改变医保支付方式、建立合理的医院补偿机制及改变立法制度等来遏制骗保事件的频繁发生。 关键词:医疗保险；骗保 Abstract: In recent years, some units and individuals illegally cheat and occupy social medical insurance funds. The article thinks the main factors are benefits chasing, the method of payment of medical that is not reasonable, the reimbursement mechanism that the empanelled medical service provider is not reasonable and the proceeded system efficiency that are lower. Some suggestions are provided, including improving the ethic of people, improving the payment method of medical insurance, changing the reimbursement of medical service providers and changing the legislation system prevent from cheats. Key word: social medical insurance; illegal occupation 到2006年底，医疗保险基金累计结余达1752亿元，医疗保险基金作为老百姓的“救命钱”，在缓解“看病难、看病贵”的问题上发挥着重要的作用。但在现实生活中，医保基金却沦为一些单位和一些人眼中的“唐僧肉”。近五年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，有的甚至是数额达到几十万、上百万元的大案。尽管惩罚力度不断加大，但仍然屡禁不止，这类事件的发生直接侵害了老百姓的权益，影响了医疗保险制度的发展，更构成社会的不和谐因素。 一、医疗保险市场中骗保行为的表现形式 在目前频发的医疗保险骗保案中，表现形式多样，而且随着时间的演变不断翻新、升级，对医保基金造成不同程度的侵蚀，骗保行为大体上来说可以分为三种情形，一种是医疗机构单独所为，一种是参保人员单独所为，还有一种是医疗机构与参保人员“合谋”，其中尤以医患“合谋”涉及的骗保金额最多，对医保基金造成的危害最大。 （一）医疗机构单独所为 1、分解住院。是指参保病人确实生病住院，但医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人反复住院，从中牟利； 2、降低入院标准。医院为增加住院人数，有意降低入院标准，采取报销“门槛费”甚至不收“门槛费”的方式，将能够门诊治疗的病人进行住院治疗，从中创收； 3、过度医疗。医疗机构为追求自身的经济利益，对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查，诊疗手段超出了疾病诊疗本身的需求，小病大治，多收费由医保基金“买单”； 4、违规提供票据服务。通过编造虚假住院证明、处方、病历等骗取医疗保险基金；将医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店；超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，出具虚假票据骗取基本医疗保险基金。 （二）参保人员单独所为 1、个人私刻“外购章”。某些患者到医院看病开完处方后不买药，自己在上面盖上私刻的外购章，然后到外面的医保定点药店买“药”，一些药店为了赢利，可以为顾客开出处方上的药品发票，而实际出售的却是保健品或洗发水等，患者凭借外购处方和药店的发票就可以进行医保报销； 2、医保卡“套现”。医保卡持有人用医保卡购药后，将药品低价售给药贩子或须购药的人，以此兑换现金的行为，这种现象在医院和药店均能看到，尤以药店居多； 3、冒名就医。非参保人员冒名参保人员就医诊疗，医疗机构在不知情的情况予以诊治。 （三）医疗机构与参保人员“合谋” 1、挂床住院。又称“假住院”、“挂名住院”，指参保人员并没有住院治疗，而医院编造住院治疗的一系列假病历、假治疗项目，并向医保部门申请报销，从中谋取利益；参保人员则在上班的同时还可报销医疗费用或住院补贴。挂床住院多数属于医院和患者“合谋”的情形； 2、医患合谋冒名就医。医生应患者要求，对使用参保人员医疗保险手册就医的未参加医疗保险人员，开具