福建省狂犬病暴露预防处置门诊相关表格.doc

附件9 知情同意书 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级 接触方式 暴露 医师建议 患者/监护人员签名 程度 (在相应栏目划勾) 符合以下情况之一者： 确认接触方式可靠 I级 1. 接触或喂养动物 无 则不需处理 同意（ ） 不同意（ ） 2. 完好的皮肤被舔 符合以下情况之一者： II级 1. 裸露的皮肤被轻咬 轻度 1. 处理伤口 同意（ ） 不同意（ ） 无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗 或擦伤 符合以下情况之一者： 1. 处理伤口 单处或多处贯穿性 2. 注射狂犬病被动 同意（ ） 不同意（ ） 皮肤咬伤或抓伤 严重 免疫制剂（抗狂犬 III级 2. 破损皮肤被舔 病血清/狂犬病人 3. 开放性伤口或粘膜 免疫球蛋白） 被污染 3. 注射狂犬病疫苗 同意（） 不同意（） 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】 狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 狂犬病疫苗厂家： 批号： 针次 第1针 （0天） 第2针 （3天） 第3针 （7天） 第4针 （14天） 第5针 （28天） 程序接种日期 实际接种日期 备注 *请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。 狂犬病人免疫球蛋白厂家： 批号： 总量 支，尽量伤口周围浸润注射，余量 注射。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字： 联系电话： 医师签字： 接种单位（盖章）： 日期： 年 月 日 本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年 附件10 AEFI个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人