脊柱关节病-强直性脊柱炎的诊治进展.doc

脊柱关节病-强直性脊柱炎的诊治进展 中山大学附属第三医院风湿科 古洁若 脊柱关节病（Spondyloarthropathy, SpA）是风湿病中最常见的一类疾病，它包括强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、反应性关节炎/赖特综合征、银屑病关节炎、与炎性肠病相关的关节炎、幼年脊柱关节病以及未分化脊柱关节病在内的一组互相有关联的关节疾病。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。至今因为该类疾病难于早期诊断和患病5年高达30-50%左右的致残率，还严重威胁着我国人民的心身健康。虽然目前对SpA的病因与发病机制尚未完明暸，随着近年研究技术和治疗方面获得的一些重要的突破，使人们对SpA的发病机制与治疗有了新的认识。 AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26-0.35%,现症AS患者至少有400万人。以往认为本病男性多见，现报告男女之比约为5：1，女性发病常较缓慢及病情较轻。发病年龄常在13~31岁。 【病因和发病机制】 AS的病因未明。从流行病学调查发现，遗传因素-基因和环境因素在本病的发病中均发挥作用。其中，反应性关节炎的关节炎最初的主要致病机理是由几种病原菌中的一种诱发的；强直性脊柱炎主要致病机理是遗传。 AS与遗传因素： 人们最关注的问题是遗传因素在AS的发病中到底有多大作用？有多少基因与该病相关？该病临床上约10-30%的先症者有有明显家族发病倾向。HLA-B27被公认为是最基本的遗传因素，正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。 HLA-B27导致强直性脊柱炎的分量和程度有多大？ 研究显示，遗传因素在AS的病因中约占90%，这个数值高于类风湿关节炎（RA）和系统性红斑狼疮。在强直性脊柱炎, HLA-B27本身而不是基因连锁的失衡导致关节炎这点已通过转基因动物模型的关节炎研究得到充分的证明，另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，在强直性脊柱炎, HLA-B27本身的遗传风险率仅为16-50%，其他的因素也是需要的，如肠道细菌及肠道炎症等。这就是为什么在HLA-B27阳性的人群中只有少数人患脊柱关节病。由于寻找其他基因还是很艰难的，至今大多数脊柱关节病发病机制的研究还是集中于HLA-B27基因的研究。 B27分子与关节炎发生可能还与B27分子游离重链、B27调控细胞对细菌入侵的反应方式、B27能改变早期的细胞信号转导和B27未折叠蛋白反应等致病机理有关。 其他致病基因的研究： 英国的Brown报道了患有AS的225对孪生子的全基因组扫描，结果显示在MHC区域有很强的HLA-B27（以下简称B27）连锁。重要的是，在染色体1、9、10、16和19等有非MHC连锁的证据。最强的非MHC连锁在染色体16q。用一种独立的方法，即对不同程度AS患者的亲属作该病复发危险的遗传建模（genetic modeling），也证明多种非MHC基因与AS相关。但至今这些非MHC基因中尚未得到令人信服的证明。较肯定的与AS有关的基因仍只有B27。 二、感染在SpA中的作用 感染在AS中的作用：一些研究者声称一个对肺炎克雷白菌的不正常免疫反应是引起AS的基本原因，早期的研究证实AS病人血清平均抗肺炎克雷白菌抗体水平显著高于健康对照组，这个研究随后被多个不同的研究者证实，此外，对肺炎克雷白菌不正常的T淋巴细胞反应也被报道。然而这些研究是很难解释这种反应在病人组和健康对照组有很大的重叠，考虑到现有资料很难解释肺炎克雷白菌或其他的感染因素是AS重要的原因，肺炎克雷白菌普遍存在于许多正常人的肠道系统，没有一个好的对照研究表明控制肠系肺炎克雷白菌就能控制AS。至今没有治疗肺炎克雷白菌来预防AS的研究，除非证明这个治疗对患者是完全无害的。 三、AS的病理性标志 AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。肌腱附着点是一个插入肌腱、韧带、滑囊、或者筋膜到骨的区域。在纤维软骨的肌腱末端病中有四个结构明确的区域：（1）筋腱，（2）未钙化的纤维软骨，（3）钙化纤维软骨，（4）骨。在所有这些肌腱端病变中骶髂关节炎是AS的标志, 而且骶髂关节炎也是AS鉴别诊断的特征。 然而由于难于进行骶髂关节炎的组织病理学研究，直到最近才得到令人注意的研究，即在骶髂