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高度血管选择性CCB  －更适合高血压合并心血管疾病患者 广州医学院第一附属医院心内科 何兆初 钙离子拮抗剂的作用机理 CCB治疗高血压的优势 降压作用强、临床效果好 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著 抗心绞痛作用 对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 无绝对禁忌证 患者顺从性好，长期使用仍然有效 CCB的重要历程 CCB的血管选择性存在差异 非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加 不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件存在差异 循证医学证明：降压可以带来明显的心脑血管保护作用 ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但心血管主要终点事件无显著性改变 INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变 短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险 Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验，结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性). 对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者，总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27)，1.18 (95%CI为0.93-1.50)，及2.83 (95%CI为1.35-5.93). FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低 小 结 为什么不同CCB循证医学的结果不同？ 可能机制之一 —— CCB负性肌力作用 非高度血管选择性CCB，会加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是： 非洛地平降压剂量不影响心室收缩 冠脉内应用非洛地平不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损 高度血管选择性CCB在安全性上优于非高度血管选择性CCB 高度血管选择性CCB可用于心衰患者，而非高度血管选择性CCB不能在心衰患者中使用 2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA） 2005欧洲慢性心衰诊疗指南 2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南 心衰高危患者应使用高度血管选择性CCB 对于下列存在心衰风险的患者，使用高度血管选择性CCB非洛地平,可避免负性肌力作用对心脏的不利影响，使用更加放心 小 结高血压合并心血管疾病的患者如何选用CCB 对于我们的病人，合适的 选择就是最好的选择。 * * * * * 英文去掉 维拉帕米问世 硝苯地平问世 CCB用于治疗心绞痛 CCB用于治疗高血压 发现CCB某些副作用 短效硝苯地平安全性风波 大量试验确定长效CCB安全性与疗效，正式确立长效CCB在高血压治疗中的地位 1962年 1967年 1970s 1980s 1990-1995年 1995年 1993-2000年 0 ↑ 118:1 波依定? 高度血管选择性 ↓ ↑ 1.4:1 维拉帕米 ↓ ↑ 7:1 地尔硫卓 ↓ ↑ 14:1 硝苯地平 非高度 血管选择性 心肌收缩 冠脉血流 血管/心脏选择性 钙离子拮抗剂代表 血管选择性 Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985 1.Lancet 2004; 364: 849–57.// 2.Lancet 2000; 356: 366–72 . 3.Journal of Hypertension 2005, 23:2157–2172 .// 4.Circulation. 1995,92: 1326 血管选择性 药物 负性肌力 作用 试验研究 对比药物 主要终点事件减少 高度血管选择性的CCB 非洛地平 缓释片 无 FEVER研究 安慰剂 阳性 非高度血管选择性的CCB 硝苯地平 控释片 有 INSIGHT研究 复方阿米洛利 阴性 ACTION研究 安慰剂 阴性 短效 硝苯地平 有 16研究荟萃 - 增加死亡率 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 收缩压每降低10~12mmHg 和/或舒张压每降低5~6mmHg 脑卒中 风险 减少 38％ 冠心病 减少 16％ 总的 主要 心血管 事件 减少 20％ 3mmHg 6mmHg 舒张压 收缩压 与对照组相比血压下降幅度 对照组 硝苯地平控释片组 1% 2% 3% 4% 5% 4.6% 4.75% P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中 等主要疗效终点发生率 主要疗效终点改变 Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31. Brown M J, et a