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德州市药品经营企业变更申报材料样本目录
德 州 市
药 品 经 营 企 业
变
更
申
报
材
料
样
本
目 录
1、资料一关于《药品经营许可证》变更事项申请报告........第03页
2、资料二 药品经营许可证变更许可登记事项申请表........ 第04页
3、资料三药品经营许可证复印件........................ 第05页
4、资料四营业执照复印件...............................第06页
5、资料五药品经营质量管理规范认证证书复印件...........第07页
6、资料六 企业法定代表人或企业负责人毕业证复印件......第08页
7、资料七企业负责人毕业证复印件......................第09页
8、..........................................................
变更所有事项共同提交资料
资料一
××××企业文件
××质字[200×]××号
━━━━━━━━━━━━━━━━━ ★ ━━━━━━━━━━━━━━━━━
关于《药品经营许可证》变更事项
申 请 报 告
××市食品药品监督管理局:
因我企业经营需要,为适应企业发展,现申请变更如下事项:
1、××××;
2、××××;其它事项不变。
以上请示,请批复。
(单位公章)
负责人签字:张××
××年 ××月×× 日
资料二
药品经营许可登记事项变更
申 请 表
申请单位: (盖章)
申请时间:
联系人:
联系电话:
山东省食品药品监督管理局制
填表说明
一、本表由持证企业填报,非法人分支机构变更许可登记事项,由其上级法人企业申请填报并盖章;
二、企业填写此表时,只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写,不变更的许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况,原有仓库内容无需填写。
四、带有“□”的选择栏项,请在拟变更的项目上打“√”。
药品经营许可证许可登记事项申请变更情况
企业名称 现名称 (申请变更单位盖章) 拟变更名称 注册地址 现地址 拟变更地址 邮编 经营范围 现经营范围
拟增加□
或减少□
经营方式 现经营方式 拟变更经营方式 仓库地址 现地址 拟变更地址一
整库□零库□ 拟变更地址二
整库□零库□ 企业法定
代表人 现法定代表人
姓名 拟变更法定代表人姓名 拟变更法定代表人
技术职称或学历 从事药品经营工作年限 企业负责人 现企业负责人
姓名 拟变更企业负责人姓名 拟变更企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工作年限 企业质量
负责人 现企业质量
负责人姓名 拟变更企业质量负责人姓名 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 变更原因
仓库情况 总面积(㎡) 常温库(㎡) 阴凉库(㎡) 冷库(㎡) 仓库设施
审 批 意 见
市(或县级)药监部门
初审意见
(盖章) 年 月 日 食品药监部门审批意见 承办人
意 见
签 字: 年 月 日 审 核
意 见
签 字: 年 月 日 局 领
导 审
批意见
签 字: 年 月 日 办 理
结 果
办理人员: 年 月 日
资料三
药品经营许可证复印件
例:药品经营许可证复印件
中华人民共和国
药品经营许可证
(副本)
证号:鲁DBXXXXXXXX
企业名称:XXXX企业
注册地址:XXXXXXXX
法定代表人:XXXXXXXX
企业负责人:XXXXXXXX
质量负责人:XXXXXXXX
经营方式:XXXXXXXX
经营范围:XXXXXXXX
仓库地址: XXXXXXXX
有效期至XX年XX 月XX 日
资料四
营业执照复印件
例:营业执照复印件
营业执照
(副本)
注册号: XXXXXXXX
名称:XXXX企业
营业场所:XXXXXXXX
负责人:XXXXXXXX
经营范围:XXXXXXXX
成立日期:XXXXXXXX 须 知
1、XXXXXXXX
2、XXXXXXXX
3、XXXXXXXX
4、XXXXXXXX
5、XXXXXXXX
6、XXXXXXXX
7、XXXXXXXX
8、XXXXXX
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