智力残疾康复训练档案.doc

智力残疾康复训练档案 姓名 省 市 区 街道/镇 社区/村 训 练 登 记 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址 户主姓名 与残疾人关系 联系电话 智力残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 是否伴有其他残疾 □肢体 □智力 □听力 □言语 □视力 致残时间 年 月 致残原因 □遗传 □生长发育 □疾病 □事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 其他 既往医疗、康复情况 □手术 □康复治疗 □住院 □药物治疗 □转诊 □传统方法 其他 需要说明的情况 康复协调员签名 日期 年 月 日 注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和 1．《智力残疾系统康复训练》 □ ２．康复普及读物 □ 3. 康复指导丛书 □ 4. 智力残疾康复训练的音像制品 □ 5.省残联认定的训练指导材料 □ 训练场所 □社区卫生服务中心（站） □社区（村）卫生室 □家庭 □处镇卫生院（防保站） □康复站 康复方法 □运动疗法 □理疗辅助 □作业疗法 □使用辅助器具 □语言疗法 □参与社会生活或集体活动 康复协调员签名 残疾人/家属签名 制定日期 注：此表由康复协调员在相应栏目的“□”中划√。 训 练 记 录 记录日期 年 月 日 康复协调员签名 记录日期 年 月 日 康复协调员签名 记录日期 年 月 日 康复协调员签名 记录日期 年 月 日 康复协调员签名 记录日期 年 月 日 康复协调员签名 记录日期 年 月 日 康复协调员签名 注：此表由康复协调员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。 3 -