泌尿系疾病诊疗指南.doc

第一篇 病史和检查方法 第一章 病史记录要求及示范 正确的诊断来源于详尽的病史，系统的体检及科学的检查手段，三者缺一不可。泌尿外科的病史记录要求与其他各科基本相同，但也存在自己的特殊性和侧重点。 一般资料 包括姓名，性别，年龄，婚否，民族，籍贯，职业，工作单位及住址，入院日期，病史记录日期及可靠程度。以上资料必须准确记录，除利于以后联系和随访外，亦对诊断有帮助。如对血尿病人，如年纪较大则首先考虑肿瘤可能，而对男性排尿困难病人则需考虑前列腺增生症。 主诉 促使病人就诊的主要症状、体征或原因(包括部位、性质、程度)及持续时间。重要症状有两种以上时可按发生的先后顺序排列。慢性病病程长者应按远，近两期描述。文字要简练、明确，以不超过15-20字为宜。一般不用诊断名词。如一个右侧肾结石病人发现已有一年，主诉应为：间断性右侧腰部胀痛伴肉眼血尿一年，而不能用诊断名词说：发现右肾结石一年。当然也有少数病人确无任何症状，由于体检发现疾病而就诊。如体检中B超发现右肾囊肿，无任何症状，此时可以用以下主诉：体检发现右肾囊肿一周。但注意应尽量少用。 现病史 以主诉为中心线索，接症状体征发生先后，详细描述发病情况、病情演变、入院前的诊治经过及效果，以及现在的一般情况等。仍以右肾结石病人为例。 (一)发病情况：包括发病日期、诱因及缓急情况。可以这样描述：患者一年前无明显诱因突然发生右侧腰部胀痛。 (二)主要症状和体征：要详细描述部位、性质、程度、时间、伴随症状及加重或缓解的演变经过。如疼痛为持续性疼痛，伴全程肉眼血尿，无明显放射痛，无尿频、尿急、尿痛、发热、排尿困难等，持续半小时后自行缓解。 (三)辅助检查结果：应包括在发病之后所行检查的阴性或阳性结果。如在当地医院行腹部平片提示右肾结石，静脉肾盂造影提示结石位于肾盂内，无明显梗阻。 (四)诊断治疗经过及效果：包括本次入院前的治疗方法，使用药物以其治疗效果。如在当地给予中药排石治疗(具体不详)效果不佳，无结石排出，疼痛发作频繁，需用解痉、镇痛、抗炎药物才能缓解。 (五)一般情况：描述发病的精神、睡眠、食欲、体重的变化，以及大小便情况等。如发病以来精神尚可，食欲、睡眠正常，体重无明显减轻，大便通畅，小便情况同上述。 既往史 包括既往的健康状况评价。有无患过传染病、寄生虫病，有无外伤及手术史，药物及食物过敏史，并按呼吸、循环、消化、泌尿生殖系、血液、内分泌、代谢及神经等各系统详细询问患病情况，如有则注明患病日期，主要病情及诊治结果。例如：患者既往身体健康，无传染病及寄生虫病病史，无外伤史，两年前行阑尾切除术，无药物及食物过敏史；三年前因腹痛、黑便诊断为十二指肠球部溃疡，经内科治疗痊愈，无其他各系统病史。 个人史 包括出生地、生活、经历过的地方，尤其注意是否有地方性疾病或是否疫区。既往及目前职业情况，重点了解有无从事过有害性工作，如接触放射性、化学药品、粉尘等，以及接触时间和程度。还包括个人生活习惯及烟酒嗜好。 月经史及生育史 月经史记录格式及内容如下： (初潮年龄)(行经日数)/(月经周期天)，末次月经时间或闭经年龄，注意有无痛经。 婚姻状况及生育史包括婚否，妊娠及分娩次数。 家族史 应包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女等的健康状况，重点了解有无家族遗传病及传染病。 体格检查 应行全面体检并详细记录，具体的检查内容同其他科基本一样，这里只介绍泌尿外科体检中应注意的情况。具体检查方法见第三节。 (一)肾脏：应注意肾区有无膨隆，可否触及肾脏或包块，肾区有无压痛及叩痛，上腹部位可否闻及血管杂音等。 (二)输尿管：输尿管一般不易触及，应注意其走行区有无压痛。 (三)膀胱：注意膀胱区有无膨隆或包块，如有应叩其浊音界，并以膀胱顶部与脐的距离判断其膨胀程度，必要时经直肠或阴道行盆腔双合诊检查。 (四)外生殖器官：应注意阴毛分布、阴茎发育情况。有无包皮过长、包茎，阴茎头有无溃烂、红肿。尿道口有无狭窄及分泌物。阴茎海绵体有无硬结，尿道海绵体有无压痛、包块。阴囊发育是否正常，阴囊内有无肿块，睾丸是否大小正常和对称，有无压痛，质地情况，表面是否光滑。附睾大小、硬度，有无结节或压痛。精索及输精管有无增粗、结节、触痛，有无精索静脉曲张等。 前列腺检查：应行直肠指诊了解前列腺大小、质地，表面是否光滑，有无压痛，中央沟是否存在，有无结节等。必要时行前列腺按摩液检查。在直肠指诊时还应了解有无肛门括约肌松驰、直肠肿瘤等。 专科情况 应描述本专科体检的阳性体征和重要的阴性体征。 辅助检查 应包括入院前所行的化验检查和有意义的特殊检查结果。如结石病人应记录血常规、尿常规、腹部平片和/或分泌性尿路造影、B超检查的结果。 病史小结