特种设备安装、改造、维修申请表.doc

TSZS004－2003 ? 特种设备安装改造维修 许可申请书 编号：TS ? ? ? ? ? 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别： ? ? ? ? ? ? 国家质量监督检验检疫总局制 ? ? TSZS004—2003 申请单位基本情况 单位名称 ? 所 在 国 ? 所在省(市、区) ? 所在市(地) ? 所在区(县) ? 单位地址 ? 组织机构代码 ? 法定代表人 ? 邮政编码 ? 电 话 ? 传 真 ? 电子邮箱 ? 互联网网址 ? 经济类型 ? 所属行业 ? 批准成立机关 ? 营业执照登记机构 ? 营业执照注册号 ? 成立日期 ? 开始工作日期 ? 固定资产（万元） ? 注册资金（万元） ? 管理者代表 ? 管理者代表职位 ? 质量保证负责人 ? 总 人 数 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请代理机构 机构名称 ? 机构地址 ? 组织机构代码 ? 法定代表人 ? 代理负责人 ? 电 话 ? 电子邮箱 ? ? 传 真 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请许可类别 类别 （类型） 级别 品种 （型式） ? 参数 （型号） 代表设备 （限制范围、典型设备) 原有 许可 新申请 许可 备 注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 ? 申请单位法定代表人： 职务： 日期：  单位主管部门意见 ? ? ? 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： ? 地方安全监察机构意见 ? ? ? 机构负责人： （专用章） 日期： ? 受理安全监察机构意见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 经办人： 日期： ? 负责人： 日期： ? （专用章） ? 近几年施工数量 设备类别（类型） 级别 年 年 年 年 年 数量合计 （台、公里） 产值 （万元） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?