病历书写指南目录-中医中西医结合病历书写指南.doc

中医、中西医结合病历书写指南 2007．03．04 目 录 《中医、中西医结合病历书写指南》起草说明 4 第一章 病历书写的规范及要求 6 第一节 基本概念及要求 6 第二节 病历书写人员的资质要求 6 第三节 病历书写的时限要求 7 第四节 病历阅改的要求 7 第五节 病历书写使用的标准及规范 7 第六节 其他要求 8 第二章 门急诊病历书写要求及内容 9 第一节 门（急）诊病历书写要求及内容 9 第二节 急诊留观记录书写内容及要求 15 第三节 急诊抢救记录书写内容及要求 15 第三章 住院病历书写格式及要求 17 第一节 住院病历目录填写格式及要求 17 第二节 病案首页书写格式及要求 19 第三节 住院病历书写格式及要求 29 第四节 入院记录书写格式及要求 40 第五节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求 43 第六节 病程记录书写格式及要求 45 一、首次病程记录书写格式及要求 46 二、一般病程记录书写格式及要求 51 三、上级医师查房记录 53 四、教学查房内容： 54 五、交（接）班记录书写格式及要求 55 六、转科记录书写格式及要求 56 七、阶段小结书写格式及要求 57 八、抢救记录书写格式及要求 57 九、术前小结书写格式及要求 58 十、术前讨论记录书写格式及要求 61 十一、麻醉科访视记录书写格式及要求 63 十二、麻醉记录单填写及要求 65 十三、手术记录书写要求 67 十四、手术护理记录 69 十五、术后首次病程记录书写内容及要求 69 第七节 会诊记录书写格式及要求 70 第八节 出院（死亡）记录书写格式及要求 72 一、出院记录 72 二、死亡记录 74 第九节 病例讨论（疑难、死亡）记录书写格式及要求 76 一、疑难病例讨论记录 76 二、死亡病例讨论记录 76 第十节 危重症综合评价表填写要求 77 第十一节 各种知情同意书的书写格式及要求（仅供参考） 79 一、手术同意书的书写格式、签署及要求（可使用表格病历） 80 二、麻醉知情同意书的书写格式及要求 83 三、特殊检查、特殊治疗同意书 86 四、尸体解剖检验同意书格式及填写要求 87 五、授权委托书的书写格式及要求 89 第十二节 输血病历的内容及要求 91 第十三节 计算机打印病历书写格式及要求 93 第十四节 辅助检查报告粘贴格式及要求 93 第十五节 医嘱书写格式及要求 93 第四章 专科病历书写要点 99 第一节 中医肛肠科病历书写要求 99 第二节 中医骨伤科病历书写要求 100 第三节 中医外科病历书写要求 101 第四节 中医泌尿外科病历书写要求 102 第五节 中医乳腺科病历书写要求 104 第六节 中医妇科病历书写要求 105 第七节 中医儿科病历书写要求 106 第八节 中医针灸科病历书写要求 108 第九节 中医皮肤科病历书写要求 108 第十节 中医推拿科病历书写要求 109 第十一节 中医耳鼻喉科病历书写要求 111 第十二节 中医眼科病历书写要求 114 第五章 住院病历质量评价标准 116 第一节 单项否决项 116 第二节 住院病历评分标准 119 《中医、中西医结合病历书写指南》起草说明 病历书写是临床医疗工作中的重要部分，是医务人员对病人检查、诊断、治疗、护理等医疗活动而获得的有关资料进行归纳、分析、整理的全面记录，其质量反映了医院医疗和管理水平，同时它具有法律效应。本次制定《中医、中西医结合病历书写指南》力求适应临床病历书写和管理的规范化及临床应用。 一、制定背景 受国家中医药管理局委托，北京市中医管理局组织有关中医医院管理、医疗质量管理、病历质量管理、临床医学等方面的专家，成立了《中医、中西医结合病历书写指南》（以下简称“《指南》”）起草小组，在国家中医药管理局医政司的指导下，开展调研及起草工作，2006年上半年就中医医院病历书写标准和病历质量控制等问题进行了专项调研，结合创建人民满意医院检查过程中病历存在的问题，多次组织专家召开了相关研讨会，通过对各级各类中医医院征求意见和专家的咨询，草拟了《中医、中西医结合病历书写指南》。 本《指南》规范了病历的书写格式，明确了病历书写的基本要点和要求，对《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的各项条目进行详尽分解，指导中医师在书写病历时对书写的内容、要求和形式能有更为准确的认识，保证中医、中西医结合病历的书写质量。对解决医疗纠纷，判定法律责任，保证患者和医务人员安全，培养临床医务人员的职业道德和科学态度，加强医院内涵建设，提高医疗质量，促进中医、中西医结合医疗机构标准化、规范化建设，以及提高科学管理水平等均起着重要的作用。 二、制定原则 本次修订以卫生