第十三章控制性降压在麻醉中的应用第十四章控制性降压在麻醉中.ppt

第十三章 控制性降压在麻醉中的应用 概念： 控制性降压：对某些特殊手术，为了减少手术野失血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压，并视具体情况控制降压的程度和持续时间，这一技术称为控制性降压(controlled hyptension) 第一节 控制性降压的理论基础 ㈠ 维持血压的主要因素： MAP=CO ? TSVR ㈡ 控制性降压机理： 小动脉收缩或舒张的变化 ↓ 改变周围血管阻力 -----降低血压 影响回心血量 ----------- 降低血压 ↑ 静脉血管扩张 ㈢ 要求： 保证机体重要组织、器官的血液灌流量; 满足机体代谢的最低需要; 避免产生缺血缺氧性损害; ㈣ 人体组织血液灌流量决定因素： 组织血液灌流量 π×平均动脉压×（血管内径）4 ＝———————————————— 8×血液粘度×血管长度 ㈤临床安全限度: 以肱动脉或挠动脉平均动脉压力(MAP) 不低于50-55 mmHg为准 第二节 对控制性降压机体重要器官的影响 (一) 脑神经系统 1．对脑血管和脑血流(CBF)的影响: ①控制MAP的安全低限为50—55mmHg ②慢性高血压病人 ③对脑血管自主调节影响最重的是脑的灌注 压(CPP)) CPP=MAP-ICP ④正常大脑氧代谢可随CBF减少而降低． ⑤PaC02在控制性低血压期间对CBF影响明显， CBF与PaC02呈线性变化关系。 ⑥不同药物对CBF与CPP的影响不同 2.对颅内压的影响: ①硝酸甘油和硝普钠→ 颅内压↑ ②恩氟烷增加脑脊液生成量诱发颅内压↑ 3.慢性高血压和脑血流自身调节不全者，需更高的脑灌注压 (二) 循环系统 主要表现: 冠状动脉血供的改变，消耗冠脉扩张 储备。 回心血量↓→心排出量随之↓ →影响冠状动脉血液灌流量→ →对心肌造成不利影响 ↓自身调节能力 心肌可根据代谢相应改变冠状血管阻力 周围血管扩张，可减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 1、药物的影响： 硝普钠 HR过速，耗氧增加，缩短舒张期降低心 肌灌流 β－受体阻滞剂艾司洛尔 HR过速，心脏负性肌 力作用，小量联用扩管药可抵消 2 、冠状动脉的影响 * 有冠状动脉疾患 冠脉扩张能力降低 * 疑有缺血性心脏病 原则不作控制性降压 要求： ①(MAP)维持在50mmHg或(SBP)在60mmHg ②保证有效的肺通气 ③避免低二氧化碳血症 ④缺血性心脏病慎重 ⑤注意心电图变化 P波降低、ST段升高或降低、T波低平、双向或倒置改变。与血压下降速度过快及低血压程度有关。 (三) 肾 ①??动脉收缩压在80—180mmHg范围内 ②?当收缩压降至75mmHg时，肾小球滤过 率将不能维持，泌尿功能可能暂停， 但不会引起缺血缺氧性损害。 ③ 当控制性降压使血压维持一定水平时， 肾小球滤过率则可逐渐改善，表明肾可 以通过自身调节，对低血压有一定的代 偿能力。 （四）内脏循环 （1）肝动脉血管床的压力一血流自身调节功能有限，控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。 （2）胃肠道血管的自身调节能力较肾及脑更差 ，异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能的保护作用。 （3）内脏血循环的临床监测仍较困难。目前应用胃肠道粘膜pH(Phi)作为判断的依据，胃 肠道粘膜二氧化碳(PCO2)监测能较准确、有效的监测该项指标。 （五）眼 控制性降压时应注意眼的正确体位， 血流量及眼的局部压力。 （六）皮肤和肌肉 控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少， 但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。 第三节适应证与禁忌证 (一)适应证： 1．血供丰富区域的手术。 2．血管手术 3．创面较大且出血可能难以控制的手术 4．显微外科手术，要求术野清晰精细的手术。