ICU 输血.doc

云南省第二人民医院重症医学科质量自查单 PDCA—C单 自查项目 输血制度 检查日期 2014-06-12 检查部门 （质控小组名称） 重症医学科 质控小组 检查内容 检查本科6的输血制度执行情况包括：⒈用血分级审核是否到位；⒉输血前后评估指征落实情况，是否合理用血；⒊输血治疗记录的质量； ⒋申请单是否规范；⒌输血过程监控质量是否到位；⒍标本采集与输血查对制度执行情况；⒎输血前免疫学检查及输血同意书是否达到100%；⒏ 6份我科用血情况分析。 检查评价及 存在问题 我科本月的分级用血审核达标，输血前免疫学检查、输血同意书签署、输血前后评估指征、规范书写申请单达到100%。认真执行标本采集流程与输血查对制度。本月无输血不良反应，无紧急用血。输血过程监控质量到位。医师的输血治疗记录比上月明显及时并详细。存在问题有：部分医师对输血治疗记录的时限不清，输血后监测滞后，或者输血后评估不够详细。 整改建议 根据输血的法律法规和医院相关规定、制度，以及科室自查的结果，进一步完善修改科室的输血管理制度，增加医护人员的知晓率，完善输血治疗记录的书写。继续保持上述检查中好的方面。 检查记录人：顾云帆 科主任：孙洁  云南省第二人民医院重症医学科持续改进记录单 PDCA—A单 要求改进科室 重症医学科 日期 2014-06-25 监管部门 （质控小组名称） 重症医学科 质控小组 改进要求 6月28日科室质量自查，存在问题有： 部分医师对输血治疗记录的时限不清，输血后监测滞后，或者输血后评估不够详细。 改进要求是： 输血的法律法规和医院相关规定、制度，以及科室自查的结果，进一步完善修改科室的输血管理制度，增加医护人员的知晓率，完善输血治疗记录的书写。继续保持上述检查中好的方面。 整改情况 已集中培训医院117号文件的11个输血方面的制度及流程，现要求医护人员自己反复自学，记牢。 根据医院制度规范，结合我科的实际情况，如我科不同于普通科室，护理均为重症监护，输血过程均为全程监控，输血记录单上已记录了四个时间点，就不在单独记录输血开始15分钟点，但要医护人员树立15分钟位点即输血开始要观察有无不良反应的意识。 晨会上再多次强调输血记录规范及分级用血审核制度。 已将我科输血管理制度进行较大的修改，以更符法律法规的要求。 改进我科的用血登记内容，加上申请医师，以便核查是否符合分级用血。 科主任：孙洁  云南省第二人民医院质量检查单 PDCA—C单 被查科室 重症医学科 检查日期 2012-10-4 检查职能部门 医务部 检查内容 检查重症医学科9月的输血制度执行情况，主要内容是：是否有患者的输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价；输血前是否有免疫学检查和患者或家属签署的《输血治疗同意书》；《临床输血申请单》的填写是否规范；大量输血是否审批；是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征。 参加人员签字 检查中发现的问题 重症医学科的输血前免疫学检查、同意书签署完善，输血患者均有明确指征，检查完善。输血记录均有，评价偶不够详细。 整改建议 继续完善输血治疗记录书写的规范化要求，科内加强督导；对于外科活动性出血患者，输血浆的指征不能只以APTT为指导。 检查记录人： 科主任： 本表一式两份，医务处一份，科室留存一份  云南省第二人民医院重症医学科持续改进记录单 PDCA—A单 要求改进科室 重症医学科 日期 2012-10-5 监管部门 （质控小组名称） 医务部 改进要求 （监管部门填写） 2012-10-4医务部对重症医学科的输血制度执行及管理情况进行检查，问题：输血记录均有，评价偶不够详细。 整改建议：继续完善输血治疗记录书写的规范化要求，科内加强督导；对于外科活动性出血患者，输血浆的指征不能只以APTT为指导。 签字（盖章）： 科室整改情况 我科质控小组认真再次学习《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》和我院的117号文件内容。并在晨会上就重点要点提出，全科再学习。 由于我科危重患者随时可能输血治疗，而相应的输血后监测会延及下一班导致延迟监测，或是检验科室工作繁忙，检验结果报告时间已超过我科输血的6小时，导致不能及时评价，及时评估是否需要继续输血治疗，故要求科室医师在开具输血医嘱时，就同时开具输血后要进行的检查单，同时主动联系检验科室，获取资料，在检查结果未回时应先通过临床表现来作出初步评估并做好记录。