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心血管疾病的溶栓、抗栓治疗 大理学院临床医学院 王芳芳 第一节 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物 [抗栓（凝）药物]抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节，动脉血栓的防止应以抗血小板为主。静脉血栓的防治主要针对凝血酶。 1、动脉管腔小，压力高、血流速度快、剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因而血小板在动脉血栓的形成中起着更大的作用。 2、静脉管腔大、压力低。血流速度慢，剪切应力低，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶。 3、许多情况下，理想的抗栓治疗可能同时需要使用抗凝和抗血小板药，如急性冠脉综合征时。 一 抗凝药物分类 间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶Ⅲ 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物 凝血酶生成抑制剂 因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制剂等 重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子II等 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽 维生素K依赖性抗凝剂 华法林 去纤维蛋白原制剂 去纤酶 抗凝药物 普通肝素：12500U/支 11.6元 低分子肝素钙：4100U/支 67.3元 低分子肝素钠：6000U/支 达肝素钠注射液（法安明）5000iu/支 47.6 自费 华法林：2.5mgx80片/盒 23.7 注射用纤溶酶（北京赛生）100U/支 限抢救用 88元 依诺肝素钠注射注（预填充）0.6ml/支 75.90元/支 二、 抗血小板药物分类 抗血小板药：主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的粘附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率 （一）抑制花生四烯酸的代谢 环氧化酶抑制剂 阿司匹林（目前使用最广泛的抗血小板聚集药物） 血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂 （二）血小板膜受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 、噻氯吡啶、 血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 血小板GPⅠb受体拮抗剂 （三）增加血小板内环腺苷酸的药物 （cAMP） 前列环素、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等 抗血小板药物 阿司匹林肠溶片100mgx30片 氯吡格雷片 75mgx7片 纤溶药物或叫溶栓药物 [纤溶药物]都是纤溶酶原激活剂，进入体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已经形成的纤维蛋白血栓，同时降解纤维蛋白原。→但纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。 第一代 尿激酶链激酶 不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解 作用强，可致全身纤溶状态 第二代 组织型纤溶酶原激活剂：瑞替普酶（tPA） 具有纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱 第三代 r-PA、TNK-tPA（替奈普酶） 半衰期延长，血浆清除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲和力，更适合静脉推注给药 纤溶药物或叫溶栓药物 注射用尿激酶：10万U/支 26.30元/支 注射用链激酶：10万U/支 130元/支 瑞替普酶（tPA） r-PA（阿替普酶） TNK-tPA（替奈普酶） Reteplase（r-PA）是组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）的一种结构缺失突变体 如何使用？ 第二节、 常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗 [急性ST段抬高的心肌梗死]血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。 在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，如果血栓完全、持续的闭塞冠状动脉，临床上常表现为ST段抬高的心肌梗死。 闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。 急性心肌梗死（AMI） 定义：是心肌的缺血性坏死，绝大部分心肌梗死都是由于冠状动脉粥样硬化，及在此基础上斑块破裂导致血栓形成，使所供血的心肌严重而持久地缺血导致坏死。 诊断：（须符合下列3项标准中的2项目） 1、持续性胸痛，胸痛时间大于30分钟，甚至达数小时。 2、心电图呈心肌缺血或坏死的动态变化图形 3、心肌酶谱升高且有动态改变 急性ST段抬高的心肌梗死的治疗 溶栓治疗 溶栓治疗的辅助抗栓治疗 阿司匹林和肝素 溶栓治疗的出血并发症 颅内出血胃肠道出血 溶栓与PCI联合应用 二级预防