病毒性肝炎流行病学个案调查表.doc

病毒性肝炎流行病学个案调查表 报告地区： 市 _县(区) 国标码□□□□□□ 病例编号：□□－□□□（年份-本县区病例顺序号） 一、基本情况： 1．患者姓名： 2．性别： ①男 ②女 □ 3．出生日期：_____年____月____日 4．职业：①农民 ②工人 ③学生 ④散居儿童 ⑤干部职员 ⑥其他______ □ 5．现住地址： 国标码□□□□□□ 市 县(区) 乡(街道) 村(号) 6．户籍地址： 国标码□□□□□□ 省 市 县(区) 乡(街道) 7．工作学习单位：___________________________ 二、发病情况 1．发病地址： 国标码□□□□□□ 市 县(区) 乡(街道) 村(号) 2．发病日期： 年 月 日 3．初诊日期： 年 月 日 4．确诊日期： 年 月 日 5．报告日期： 年 月 日 6．确诊医院：①未就诊 ②村级或私人诊所 ③乡级医院 ④县级/以上医院 ⑤其他 □ 医院名称： 三、临床资料： 1．症状体征：（1有，0无，9不祥） 发热□ 开始时间 年 月 日 持续天数____ 最高____℃ 乏力□ 纳差□ 恶心、厌油□ 呕吐□ 腹胀□ 尿黄□ 肝区痛□ 肝区触痛或叩痛□ 巩膜黄疸□ 皮肤黄疸□ 皮肤瘙痒□ 灰白便□ 肝脏肿大□ 脾肿大□ 腹水□ 意识障碍□ 扑翼震颤□ 2．诊断依据：①疑似病例 ②确诊病例 □ 3．临床类型： □ ①急性无黄疸型肝炎 ②急性黄疸型肝炎 ③急性淤胆型肝炎 ④急性重型肝炎 ⑤亚急性重型肝炎 ⑥其他______ 4．转归：①痊愈 ②好转 ③未愈 ④死亡 □ 死亡日期： 年 月 日 死亡原因：__________ 5．治疗情况： 四、实验室资料： 1．肝功能检查（本次就诊首次检测结果） 谷丙转氨酶（ALT）：________ γ－谷氨酰转肽酶：_________ 血清胆红素：_______________ 直接胆红素：_______________ 尿胆红素：_________________ 碱性磷酸酶：_______________ 胆固醇：___________________ 2．病理组织学诊断： 3．血清学检查（1阳性；0阴性 ；8未测；9不祥。如有滴度结果请详细记录） 检测次数 1 2 3 4 检测日期 抗HAV-IgM 抗HAV-IgG HBsAg 抗-HBs 抗-HBcIgM 抗-HBcIgG 抗-HCV 抗-HDVIgM 抗-HDVIgG 抗HEV-IgM 抗HEV-IgG 4．病原学检测 HBV-DNA□ 检测日期： 年 月 日 HCV-RNA□ 检测日期： 年 月 日 HDV-RNA□ 检测日期： 年 月 日 五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥） 1．危险性因素（1有，0无，9不祥） 1.1 饮用水 水源性质： □ ①自来水 ②地表水 ③井水 ④其他_______ 水源是否污染□ 饮用水是否消毒□ 喝生水史□ 用生水漱口、刷牙史□ 用生水洗瓜果、食具□ 1.2 食物 近两个月至15天里外出就餐史 □ 次数____，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里聚餐史 □ 次数____，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 □ 食物名称______食用日期： 年 月 日 来源___________________________________ 1.3 卫生习惯 饭前便后洗手：①经常 ②一般 ③不经常 □ 1.4 近期是否接触过急性肝炎病人 □ 患者姓名：________ 关系：①家人 ②亲戚 ③朋友 ④其他____ □ 住址： 市 县(区) 乡(街) 村(号) 发