世田谷区建築主事様.doc

世田谷区建築主事　様 　　年　　　月　　　日 建築物（建築確認申請）に関するがけ、擁壁について調査した結果は下記のとおりである。 設計者　氏名　　　　　　　　　　　　? 　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　 建築物に関する既存がけ及び既存擁壁調査表　（建築確認申請番号　　　　　　　　　　　） 所在地 世田谷区　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　番地　（　　　　　番　　　　号） 現地の状況 １.がけのみ　　　２.擁壁のみ　　　３.がけ?擁壁の複合 最高の高低差 　　　　　　　　　　　　　m 最大の勾配 　　　　　　　　　　　　度 近隣建物状況（用途、構造、階数、距離など） がけ上 がけ下 がけ 分類 １.自然　　　２.切土　　　３.盛土 地　表　面　状　態 がけ上 １.裸地　　２.草地　　３.林地　　４.舗装面 ５.その他（　　　　　　　　　　　　　　　） がけ面 １.裸地　　２.草地　　３.林地　　４.舗装面 ５.その他（　　　　　　　　　　　　　　　） きれつ １.なし　　２.あり（状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 擁壁 検査済証の有無 １.なし　　２.あり（確認?許可：S?H　　　　年　　　　　　　号　　） 構造 １.鉄筋コンクリート造　　２.無筋コンクリート造　　３.コンクリートブロック造 ４.間知石?ブロック積　　５.大谷石積　　６.その他（　　　　　　　　　　　　　　） 水抜き穴等 排水溝 １.なし　　２.あり（上：　　　　　　下：　　　　　　　） 水抜き穴 １.なし　　２.あり（　　　　φ　　　　　　　　㎡/１ヵ所） 同穴の状態 １.目詰まりして有効にはたらいていない　　２.良好 目地等浸出 １.なし　　２.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　） 保存状態 不同沈下 １.なし　　２.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　） きれつ １.なし　　２.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　） 傾斜 １.なし　　２.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　） はらみ １.なし　　２.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　） 風化 １.なし　　２.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　） 総合所見 ＊裏面に写真添付のこと