动物试验伦理审查申请表-河北医科大学.doc

动物实验伦理审查申请表 编号No. IACUC-Hebmu- 申请日期Date 年 月 日 课题名称Protocol Title 项目来源 Fund ource 拟实验时间 Period of Protocol 年 月 日至 年 月 日 From： To： 动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity 申请人姓名 Applicant 职称/学位Title/Degree 电话Tel E-mail 院系(部门) Department 邮箱Email 课题负责人Principle Investigator 职称/学位Title/Degree 电话Tel E-mail 院系(部门) Department 邮箱Email 注:以上内容需双语填写。 课题执行人 职称/学位 实验动物从业人员培训证书编号 电话 邮箱 本课题动物实验目的和内容概述（特点及意义）： 主要参考文献 1． 2． 3． 本项目是否与已通过审查的课题（项目）相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目）名称与受理号并附加说明： 拟使用的动物信息 来源 □河北省实验动物中心 □其它（具体说明） 质量合格证号： 品种/品系： 等级：□普通 □清洁 □ SPF □无菌 数量：♀ 　只，　♂ 只 体重： （Kg/ g） 月龄： M 拟用饲养设施 地点：河北医科大学 □其它（请注明） ： 设施名称 许可证号 设施类别： □隔离环境 □屏障环境 □普通环境 拟开展动物实验信息1 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）： 主要观察指标： 预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）： 动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？动物实验终结标准及如何处死动物：  拟开展动物实验信息2 实验动物尸体处理： 临时存放实验动物中心尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理。 自行处理（解释）： 减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）： 是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：□否、□是，请说明： 本项目具备确保安全的各项条件和措施，申请人愿承担因实验造成的全部后果。 　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签字： 如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)： 备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由等）： 声 明 本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。（请书面抄写声明内容： ＿＿＿ 。 声明人：课题负责人（签章） 年 月 日 课题执行人（签章） 年 月 日  审查依据 1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验； 2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适； 3、表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量； 4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物； 5、实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可行。 申报单位意见（由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章）： 负责人（签章）： 年 月 日 实验动物福利伦理委员会评审负责人初审意见： 评审负责人： 实验动物福利伦理