医嘱的查对核对.ppt

医嘱查对制度、核对与处理 脊柱外科 医嘱的查对制度 1.下医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医瞩 2.医嘱要求层次分明，内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时，应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间 3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理 的人员报告 4.除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱 5.护士核对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次 6.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，须重开医嘱，并分别转抄或打印各项执行单。凡需下一班执行的临时医嘱 , 要交待清楚 , 并在相应交班记录上注明 7.医师未下达医嘱时： 1）护士一般不得给患者作对症处理。 2）护士在执行活动中，发现患者病情危急 , 应当立即通知医师。 3）在紧急情况下为抢救垂危患者生命应当先行实施必要的紧急救护 8.通过医院 HIS 系统下达的医嘱，要有严格授权体制与具体执行时间记录 医嘱的核对 查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度 1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰. 2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真, 3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及 医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对 5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或 签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名 6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名 医嘱的处理流程 1.医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱 2.将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给7-3班，7-3班必须与电脑医嘱查对后备药，护理班再次核对后方可执行 3.将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，护理班与电脑医嘱查对后方可执行 4.主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或停止相应的医嘱 5.打印化验单条形码，准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食；留尿标本，嘱明晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内 6.打印医嘱单 7.主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏 8.注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下误。 9.流程： 临时医嘱 护理部分：护理班核对、执行 谢谢！ * *