烟台市城镇居民医疗保险.ppt

烟台市城镇居民医疗保险 wwj97348@163.com Contents 覆盖范围 烟台市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民,主要有以下三种情况: 一是未成年居民,指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民； 二是老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民； 三是成年居民，指其他非从业城镇居民。　　 筹资标准 未成年居民按照每人每年100元的的筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元。 老年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，政府补助210元。 成年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中，个人缴纳280元，政府补助80元。 筹资标准  类城镇居民中的低保对象和重度残疾人员，个人按照同类居民筹集标准的10%缴纳，政府补助90%。 城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养人的人员（“三无”人员），个人按照同类居民筹集标准的5%缴纳，政府补助95%。 　 医疗保险待遇 住院管理 起付线 一级定点医疗机构起付线300元 二级定点医疗机构起付线500元 三级定点医疗机构起付线700元 封顶线 统筹基金最高支付限额合计为3万元 住院管理 办理医保登记 　 　 参保城镇居民因病需要住院治疗，首诊时可在五区范围内任选一个定点医疗机构就医，48小时内凭本人《居民医疗保险证》到定点医疗机构医保办办理医保登记手续。 住院报销比例 如何提高报销比例 转诊管理 统筹区域内（五区内）转诊 　　 参保人员须转入上一级或专科定点医疗机构住院治疗的，须经首诊医院副主任以上医师提出转诊意见，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险市内转诊申请表》，并由定点医疗机构医保办盖章后，报医疗保险经办机构审批后方可转诊。 转诊管理 统筹区域外转诊 　　参保人员因病情需要转统筹区域外医疗机构就医的，必须由其就医的三级以上定点医疗机构副主任以上医师提出申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》并由定点医疗机构医保办盖章后，报医疗保险经办机构审批。 经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20%，剩余部分按本办法有关规定报销。异地转诊医疗费报销额的90%由医疗保险基金承担，10%由转诊医院承担。 异地居住住院  填写《烟台市城镇居民基本医疗保险异地就医登记表》并到医疗保险经办机构备案。 　　发生住院医疗费用后，由本人或其代理人在出院15日内,持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、医疗费用明细清单等材料,到参保地医疗保险经办机构审核结算。 非定点医疗机构急诊住院  急诊、危重病人可先就近住院,但必须在3个工作日内,将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报当地医疗保险经办机构备案。出院15日内,持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、医疗费用明细清单等材料,到参保地医疗保险经办机构审核结算。　　 门、急诊起付线和封顶线 门、急诊报销标准 十六种统筹病种  　　白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、脑出血后遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死（行减压植骨手术后，3年以内或行全髋关节置换术前）、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）。 统筹病种认定 定点医疗机构填写申请表 参保患者因病住院，经过系统治疗，出院时仍符合统筹病种条件的，可由定点医疗机构副主任医师以上医师提出统筹病种认定申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种认定申请表》，由定点医疗机构医保办盖章后报当地医疗保险经办机构 　　 统筹病种认定 医保部门统一组织查体 当地医疗保险经办机构根据参保人员统筹病种申报情况，定期对申请统筹病种的参保人员进行统一体检；对符合统筹病种条件的参保人员，由医疗保险经办机构统一发放《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》。 　　 * M I 覆盖范围 1 筹资标准  2 医疗保险待遇  3 住院管理 医疗保险待遇 门诊管理 一级医院 二级医院 三级医院 起付线 300元、500元、700元 60% 55% 50% 5