经桡动脉PCI：扭曲血管的对策.ppt

靶病变近端有2个或2个以上?75°的弯曲，至少一个近端弯曲?90 ° 靶病变近端血管大于45 °的弯曲数目分级： 无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲 处理冠脉扭曲病变的困惑和挑战 PCI术的成功率低，并发症高 失败主因：导引导管的支持力不足，导丝通过九曲回肠后成为强弩之末，穿透力和操控性大大削弱，球囊和支架受profile影响，无法通过扭曲部位。 经桡动脉途径对扭曲病变行PCI的额外困难 桡动脉容易痉挛 所使用的器械较股动脉偏小，选择余地小 导管支撑力更差 通用的原则 多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，术前充分评估血管扭曲程度及可能的影响 强调导引导管的支持力和同轴性 选择合适的导丝，兼顾通过性和操控性 选择柔软的球囊和支架 合理运用技巧：冠脉深插，buddy wire, 球囊锚定技术，使用OTW球囊等。 使用桡动脉途径时，更加强调指引导管的稳定性和支持力 扭曲病变导引导管的选择 理想的指引导管提供稳定的位置、同轴性和容易旋转控制，不容易打折，顶端软，但是导管应较硬以便提供最大的“后座”（back-up）支撑力 导引导管的选择通常由靶血管的方向和主动脉根部的大小决定 扭曲病变导引导管的选择 提供最大的支持力及最好的同轴性，如，XB、EBU、 VODA系列，或Amplatze系列 经桡动脉途径可选用专用导管：TR、IL、KIMNY RUNWAY、FAJADET、RADIAL RUNWAY等 左冠扭曲推荐使用JL短头导引导管，便于深插减少损伤主干的风险；减少导管近段与血管开口的成角，利于支架的传送 进一步增强导管主动支持力方法：深插技术、子母导管或微导管技术、球囊锚定技术、buddy wire 技术，使用OTW球囊 柔软导丝： 易通过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一定困难，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。 超支持力导丝： 可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，如，Extrasupport ATW，WHISPER，PILOT100-150，PT2MS等 超滑导丝： 此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端 特殊形状导丝： 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易通过扭曲病变，如，Stablizer系列；Wiggle导丝（Guidant）的顶端有多个正弦曲线样弯曲，通过迂曲血管阻力小，易通过。其形状的改变不仅可改变球囊的方向，而且可减少接触面积，降低通过病变的阻力，非常适合在弯曲血管放置支架 容易通过的球囊特点： 尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、 推送杆支持力好，如，Maverick，Crossail等 不易通过的球囊特点： 球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊。尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通 过扭曲病变 扭曲病变支架的选择 支架的长度尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变 减少扭曲病变两端的血管撕裂 选择环状或桥连接较少的开环管状支架 当长支架不能通过时，应换用多枚短支架重叠植入 特殊技巧 深插技术 将导引导管沿球囊导管往前推送，并轻轻顺钟向 旋转 给予导引导管持续性向前的压力，球囊可再向前 推送 当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后， 应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管 缺血，而增加手术风险 使用OTW球囊 Over-the-wire球囊的跟踪性、推送性好， 更换导丝方便 单轨导丝的球囊外径较小、操作方便、 容易通过病变，是目前使用最多的球囊 固定导丝球囊的外径最小，但缺乏导丝 顶端的反应和可操纵性 伴行导丝技术 将两根支撑力好的导丝放置于同一根血管内，不仅使血管伸直，而且其中一根导丝起轨道作用，避免球囊及支架贴壁，从而降低通过血管的阻力 球囊锚定技术 在冠脉病变处，将球囊低压（6－8atm）扩张，然后完全打开Y型连接阀，右手回拉球囊导管杆部，同时左手推送导引导管完成深插操作。 其它 对于高度成角病变，可用长球囊进行扩张。 当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深吸气，拉直近段扭曲血管、增加腔内振动，易于支架推送。 长支架不能通过时，应换用短支架 对于扭曲病变不推荐直接支架植入 难上加难：桡动脉通路血管扭曲 性别：男 年龄：63 主诉：活动相关胸痛半年，剧烈胸痛一次后两周 临床诊断：冠心病，下壁心肌梗死（两周），高血压病 处理：药物治疗，入院后次日行CAG术 CAG过程 路径：经右手桡动脉途径 Terumo穿刺针及动脉鞘 穿刺顺利，但至锁骨下动脉时遇阻力 发现锁骨下