经桡动脉入路急性心肌梗死介入治疗.ppt

Case 3 女，81岁 持续胸闷2小时 NSTEMI 危险因素：高血压÷高血脂，糖尿病 CAG :左冠 CAG：右冠 策略 高龄，合并多种危险因素，持续性胸闷、胸痛2小时 ECG 示 广泛导联ST段压低 左主干＋三支弥漫性病变，罪犯病变？ 左主干处理策略 6F XB LAD 3.5 GC, LAD: runthrough, LCX : PT 2 LSLAD: Endeavor 2.5X24mm◎14atm, Endeavor 2.5X18mm◎14atm Sprinter 2.5X15mm LCX: Excel 2.75X24mm @14atm, Partner 2.75X18mm @ 16atmLAD: Ryujin 3.0x20mm@ 16atm Kissing balloon: Ryujin 2.5X15mm; Ryujin 3.0X20mm LM-LAD: Partner 3.0X24mm@16atmKissing balloon: Sprinter 3.0x 15mm, Ryujin 2.5X15mm Final result 造影复查 总结 TRI 在AMI 安全、可行，近期和远期效果和TFI相似 主要障碍是入路变异和困难，指引导管支撑力差 在经验丰富的单位TRI 不延长甚至缩短手术时间 TRI显著降低局部出血并发症，降低出血并发症的获益在AMI 中尤为重要 TRI 能显著降低住院日，节省医疗资源 * * 锁骨下动脉和头臂干迂曲也是一种常见的变异类型，是影响TRI操作成功的重要原因之一，多见于高血压、老年患者。锁骨下动脉和头臂干迂曲不仅会增加导丝、导管通过的难度，而且会增加患者发生血管痉挛和导管扭折的风险。处理锁骨下动脉和头臂干迂曲的常用方法是：选用亲水涂层导丝试图通过迂曲动脉段，前送导丝时可嘱患者配合深吸气动作以缓解血管的迂曲程度，有利于导丝顺利通过异常段血管；对于迂曲程度较高，单纯操作导丝难以通过的复杂病例可考虑前送造影导管至血管迂曲段，通过旋转导管调整导丝的尖端走向，有助于导丝顺利通过。 * 桡动脉近端在肘关节部位附近形成一袢状结构后再汇入肱动脉。桡尺动脉环的位置相对较高，桡动脉鞘多能成功置入，但送入引导钢丝进入肱动脉时常会受阻。由于桡尺环多合并走行较直、近心走向的小分支，长超滑导丝很容易误入该分支血管，所以如果术者强行推送导丝，很容易造成该分支血管穿孔而引发前臂张力性血肿。 * The most important thing in selecting a guide is choosing one that can give you co-axial alignment with the artery. The lesion anatomy will help to determine what kind of guide catheter would be best for treatment. 2003年发表的TEMPURA研究，是第一个比较AMI经桡动脉途径和经股动脉途径急诊PCI的前瞻性随机对照研究。研究入选149例AMI患者，随机分为经桡动脉途径PCI组和经股动脉途径PCI组。结果显示，经桡动脉途径PCI组与经股动脉途径PCI组相比，再灌注成功率（96.1%比97.%，P=0.141）、严重出血并发症（0%比3.0%，P=0.141）、MACE发生率（5.2%比8.3%，P=0.444）、导引导管及造影剂用量无显著性差异，而手术操作时间经桡动脉途径PCI组明显低于经股动脉途径PCI组（48 min±18min 比 51min±21min，P=0.033）。此研究未包括接受溶栓和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者，否则可能将进一步显示出经桡动脉途径急诊PCI降低穿刺部位出血并发症的优势。 * * 根据我科室2007-至今的临床数据库分析，在此期间，我科室共收治急性心肌梗死患者175例，其中经桡动脉154例，占总体88％，股动脉14例，由桡动脉改股动脉9例(其中5例因桡动脉严重迂曲改穿刺股动脉，2例桡动脉穿刺失败，1例因锁骨下动脉迂曲指引导管无法到位，1例右侧桡动脉穿刺失败，改穿刺左手造影提示病变复杂改穿刺股动脉；术中死亡8例，死亡率4.6％，其中桡动脉组死亡3例，股动脉组死亡5例；手术未成功：桡动脉组3例，2例为球囊无法通过，1例手术过程中患者心衰症状进行性加重，股动脉组由于病变钙化、迂曲，支架无法到位导致失败1例，当时心功能减低，血压下降，给予IABP支持后择期植入支架。穿刺部位的严重出血并发症，股动脉组1例，而桡动脉组无相关出血并发症。其他多项临床研究也有类似报道。 * * 高位桡动脉 TRI in AMI 指引导管选择 指引导管的选择