医院质量与安全监测指标.doc

医院质量与安全管理指标体系（160项） 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 医疗、护理核心制度落实率 100% 各临床医技科室、护理单元 医教部 2 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 各临床科室 医教部 3 急诊留观时间 ≤72小时 急诊科 医教部 4 急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间 ∠60分钟 急诊科及各临床医技科室 医教部 5 急救设备完好率 100% 门急诊及各临床医技科室 护理部、设备科 6 急诊人员设备操作与技能考核合格率 100% 急救医疗分中心 医教部、护理部 7 甲级病案率 ≥90%，无丙级病历 各临床科室 质控科 8 年度住院病案总检查数占总住院病案数 ≥70% 质控科、各临床科室 医教部 9 传染病报告率 100% 门急诊及各临床医技科室 预防保健科 10 传染病报告及时率 100% 门急诊及各临床医技科室 预防保健科 11 医院全员手卫生依从性 ≥95% 全院各科室 院感科 12 手术室、新生儿室、产房、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、重症医学科洗手正确率 100% 手术室、新生儿室、产房、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、重症医学科 院感科 13 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品规范存放符合率 100% 全院各科室 医教部、护理部、药剂科 14 处方合格率 ≥95% 门急诊及各临床科室 药剂科 15 处方药品通用名使用率 100% 门急诊及各临床科室 药剂科 16 医嘱合格率 ≥95% 门急诊及各临床科室 医教部 17 医院感染漏报率 ≤10% 各临床科室 院感科 18 医院感染率 ≤10% 各临床科室 院感科 19 医疗废物规范处理合格率 100% 各临床科室 院感科 20 住院特需床位数量占开放床位数 ≤5% 各临床科室 医教部 21 出院患者病历2个工作日之内回归病案室率 ≥95% 各临床科室 病案室 22 出院患者病历7个工作日之内回归病案室率 100% 各临床科室 病案室 23 医院使用的计量器具计量检测合格标志率 100% 相关科室 设备科 24 计量器具有效期内使用率 100% 相关科室 设备科 25 各种检查申请单合格率 ≥90% 门急诊及各临床科室 医教部 26 卫生达标 95分 相关单元 总务科 27 手术部位识别标记执行率 100% 手术各科室 医教部 28 手术安全核查率 100% 手术各科室及手术室 医教部、护理部 29 手术风险评估执行率 100% 手术各科室 医教部 30 手术医师分级授权管理制度落实率 100% 手术各科室 医教部 31 重大手术报告审批制度落实率 100% 手术各科室 医教部 32 不良事件报告率 每百张床位年报告≥20件 全院各科室 医教部 33 危急值报告率 100% 检验科、放射科、B超室、心电图室 医教部、护理部 34 平均住院日 ≤12天 各临床科室 医教部 35 床位使用率 ≤93% 各临床科室 医教部 36 病床周转次数 ≥25次/年 各临床科室 医教部 37 入院病人三日确诊率 ≥90% 各临床科室 医教部 38 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 手术各科室 医教部 39 入出院诊断符合率 ≥95％ 各临床科室 医教部 40 手术前后诊断符合率 ≥95％ 手术各科室 医教部 41 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥60％ 各临床科室、病理科 医教部 42 上级医师对诊疗方案核准率 100% 各临床科室 医教部 43 患者术前知情同意书执行合格率 100% 手术各科室 医教部 44 手术预防性抗菌药物临床应用制度落实率 100% 手术各科室 院感科、药剂科 45 手术离体组织送检率 100% 手术各科室 医教部 46 手术记录及术后首次病程记录及时、完整、合格率 100% 手术各科室 医教部 47 无菌手术切口甲级符合率 ≥97% 手术各科室、手术室 院感科 48 无菌手术切口感染率 ≤0.5％ 手术各科室、手术室 院感科 49 患者麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100% 手术各科室 医教部 50 麻醉医师资格分级授权管理制度落实率 100% 麻醉科 医教部 51 麻醉知情同意书内容完整性 100% 麻醉科 医教部 52 麻醉复苏室患者病历记录完整率 100% 麻醉复苏室 医教部、护理部 53 术中合理用血率 ≥95% 麻醉科、手术室 医教部 54 符合重症收治标准的患者 ≥80% 重症医学科 医教部 55 重症医学科患者转入转出与标准的符合率 ≥90% 重症医学科 医教部 56 重症医学科患者抗菌药物合理使用率 ≥90% 重症医学科 院感科、