南平市房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表.doc

备案号： 南平市房屋建筑与市政基础 设施工程安全施工措施备案表 南 平 市 建 设 局 填 表 说 明 1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。 3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。 4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。 工程基本情况 建设单位 法人代表 安全监督人员 联系电话 工程名称 工程地点 结构质式 建筑高度 地下层数 层 数 基坑深度、 围护方式 建筑面积 工程造价 计划开工、 竣工日期 勘察单位 资质等级 法人代表 证 号 联系电话 设计单位 资质等级 法人代表 证 号 联系电话 监理单位 资质等级 法定代表人 证 号 企业技术负责人 联系电话 项目总监 施工总 承包单位 资质等级 法定代表人 证 号 企业技术负责人 联系电话 项目经理 施工分 包单位 资质等级 法人代表 证 号 联系电话 施工分 包单位 资质等级 法人代表 证 号 联系电话 执 业 人 员 资 格 情 况 施工员承包单位 安全生产许可证 项目经理 资格等级 安全生产 考核证号 联系电话 证 号 项目专职 安全生产 管理人员 安全生产 考核证号 联 系 电 话 施工分包单位 安全生产许可证号 项目经理 资格等级 安全生产 考核证号 联系电话 证 号 项目专职 安全生产 管理人员 安全生产考核证号 联 系 电 话 施工分包单位 安全生产许可证号 项目经理 资格等级 安全生产 考核证号 联系电话 证 号 项目专职 安全生产 管理人员 安全生产 考核证号 联 系 电 话 施工分包单位 安全生产许可证号 项目经理 资格等级 安全生产 考核证号 联系电话 证 号 项目专职 安全生产 管理人员 安全生产 考核证号 联 系 电 话 建设工程施工措施 提供备案材料 审核情况 1 安全文明施工措施费用支付协议书 2 勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文件，预防事故发生措施指导意见书 3 采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见设计文件 4 建设工程安全技术措施、专项施工方案（措施） 5 现场安全防护搭设方案、临时设施规划方案（含总平面布置图） 6 主要安全防护设施、施工机具和设备安全性能状况 7 企业安全生产许可证 8 项目经理、专职安全员安全生产知识考核合格证 9 意外伤害保险保单 施工单位意见 （公章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 监理单位意见 （公章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 建设单位申报意见 （公章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 备案机关受理意见 （公章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 安全技术措施和专项施工方案审核（查）表 工程名称 建设单位 施工单位 安全技术措施专项方案类别 编 制 人 员 主 持 参 加 施 工 单 位 审 核 意 见 企业技术负责人签字： 单位：（公章） 年 月 日 监 理 单