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病例讨论 妊高征 ---重度子痫前期 湖南省直中医院麻醉科 刘双义 病史简述 患者女、23岁、停经38周+5天，因“头痛、头晕3天，伴晕倒、抽搐4小时”入院，测血压160/110mmHg ,双下肢水肿（++）。拟诊为：“重度子痫前期、足月孕”收入院。 术前抢救会诊时情况：患者躁动不安、言语不清，呼之能应，置入开口器（防止舌咬伤），血压未测、血氧98%、心率107bpm，追问家属病史，患者今晨7点钟感头痛随即晕倒、抽搐，至今已经10多个小时未进食进饮，无基础疾病史。 术前处理 吸氧； 立即停止开口器的置入（防止舌咬伤） ； 予安定镇静、异丙嗪+氯丙嗪控制抽搐； 硫酸镁解痉； 生命体征平稳后立即终止妊娠； 查各项手术、麻醉所必须的项目。 入手术室时的情况 凝血功能基本正常，纤维蛋白原稍高； 尿蛋白（+++）； 血常规大致正常，血小板稍低； 患者处于嗜睡状态、稍有躁动、呼之能睁眼、血压162/98mmHg、血氧99%、心率103bpm，静脉滴注异丙嗪+氯丙嗪、硫酸镁，未予降压、利尿。 麻醉过程 及时寻求上级医生帮助； 准备气管插管所需物品、药品（成人、儿童），并调试麻醉机以备用； 监测生命体征，血压、血氧饱和度、心率； 选择椎管内麻醉：腰麻+硬膜外（术后镇痛），两人协助下左侧卧位； 麻醉顺利，腰麻给予布比卡因2ml+GS1ml---2ml； 硬膜外置管后平卧，调节体位以控制血压，适当左侧且头低足高； 予林格氏液、聚明胶太溶液适当扩容。 麻醉过程 5min后患者血压117/81mmHg ，血氧正常，心率110bpm左右； 血气分析：大致正常； 20min后剖宫取出一男婴，Apgar评分：1分钟7分，5分钟10分，肌张力尚可； 术中患者生命体征平稳，尿量100ml； 手术结束后送ICU。 ICU 入ICU时患者嗜睡，呼之能应，尿量颜色稍淡黄色，生命体征平稳； 检查结果：血气分析：Hb8.8g/L、余大致正常，凝血正常、D-二聚体238、3P试验（-）、尿常规：蛋白（+++）； 继续镇静，解痉及专科治疗； 患者一天后转回病房。 此患者麻醉须注意的几点 1.患者禁食、禁饮时间达到胃排空要求； 2.患者躁动不安，神志不清时的麻醉选择； 3.椎管内麻醉时要有多人协助； 4.硫酸镁对胎儿的肌张力的抑制造成呼吸抑制； 5.新生儿的抢救； 6.术中液体的控制。 妊高征患者的麻醉处理要点 定义：妊娠高血压在妊娠 20 周以后出现； 特征：以血压高，全身水肿，蛋白尿为三大特征。1/3 病人可出现惊厥； 病理：是动脉痉挛，全身血管收缩和内皮损伤。使血管内液向血管外转移，出现水肿，血液浓缩，有效血容量减少，凝血功能障碍， PT 延长，血小板降低。 分类 妊娠水肿:很常见，难以量化 妊娠高血压：相对的 妊娠蛋白尿：》300mg/24h，发生较晚且非必须 先兆子痫：蛋白尿》5g/24h，少尿《500ml/24h，神经症状，血肌酐上升，肺水肿等 子痫： 合并凝血异常、DIC、休克、昏迷、抽搐 妊高征的治疗原则 解痉 镇静 降压 适度扩容 利尿等 硫酸镁的应用（抽搐） 机制：硫酸镁主要的作用是抑制血管、神经肌肉连接处乙酸胆碱的释放，从而达到使骨骼肌、平滑肌松驰而具有扩张血管的作用，解决了在妊娠期高血压疾病症状时全身小动脉痉挛这一关键问题； 严密监测：要对膝腱反射做测验（术中不必），还要记录尿量，至少保证每小时25ML，当病人出现恶心、面部潮红、发热等症状时，减慢滴速 ，甚至停止输入；呼吸的频率要》16次/分钟； 中毒及治疗：首先表现为膝腱反射消失，随浓度的增加进而发展为全身肌张力减退和呼吸抑制，严重时心跳停止；停用硫酸镁、10%葡萄糖钙注射液10-20ml静脉缓慢推注、辅助呼吸； 副作用：出血多，子宫收缩力下降，低血压。 镇静 冬眠合剂　氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等。 降压、利尿药物的使用 经硫酸镁治疗或麻醉后10分钟血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情使用； 血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿； 麻醉前适当的扩容1000CC,可选择使用利尿剂但与硫酸镁同时应用可发生低血压；SBP100时静推麻黄素5mg； 急性期控制常用：拉贝洛尔； 难以控制的：硝普钠，须有创监测； ACE抑制剂对胎儿有影响，不用。 子痫的处理 面罩吸氧； 咪唑安定：1～2mg，IV； 如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导下全麻插管； 肌松消退，苏醒