第三章　病例分析——肝硬化.doc

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。　　　　病因　　1.病毒性肝炎　　2.慢性酒精中毒　　3.非酒精性脂肪性肝炎　　4.胆汁淤积　　5.药物或毒物　　6.肝脏血液循环障碍　　7.遗传和代谢性疾病　　8.自身免疫性慢性肝炎　　9.血吸虫病　　病理生理　　一、门静脉高压症　　　　1.侧枝循环形成　　主要侧枝循环有：　　①食管下段和胃底静脉曲张　　②腹壁静脉显露和曲张　　　　③直肠下端静脉丛　　2.腹腔积液形成　　3.脾肿大　　二、腹腔积液　　主要机制有①门静脉压力增高；②内脏动脉扩张；③血浆胶体渗透压降低。自发性细菌性腹膜炎。　　三、内分泌变化　　主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。　　　　　　四、呼吸系统　　1.肝性胸腔积液：右侧多见，也有双侧，仅左侧者少见。　　2.肝肺综合征：是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。　　五、泌尿系统　　肝肾综合征：严重肾血管收缩导致的肾衰竭。　　六、血液系统　　脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞减少，患者常有贫血、出血倾向。　　临床表现　　一、代偿期肝硬化　　无特异性症状。　　二、失代偿期肝硬化　　1.症状　　（1）食欲减退：为最常见症状。　　（2）乏力：早期症状之一。　　（3）腹胀：为常见症状。　　（4）腹痛：常为肝区隐痛。　　（5）腹泻：较普遍。　　（6）体重减轻：为多见症状。　　（7）出血倾向。　　（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经，不孕。　　2.体征　　常呈慢性病容，面色黝黑，皮肤常见蜘蛛痣、肝掌。可出现男性乳房发育，胸、腹壁可见静脉曲张，甚至在脐周静脉突起呈海蛇头状。黄疸常提示病程已达中期。胸腔积液，腹腔积液，下肢水肿常发生在晚期病人。　　肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，可有脾肿大。　　3.并发症　　（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：表现为呕血，黑便，重者休克。　　（2）自发性细菌性腹膜炎：短期内腹腔积液迅速增加，伴腹泻，腹痛，腹胀，发热等。　　（3）原发性肝癌：进行性肝肿大，质地坚硬如石，表面结节状。　　（4）肝肾综合征　　（5）肝肺综合征　　（6）肝性脑病　　（7）门静脉血栓形成　　实验室和辅助检查　　一、实验室检查　　1.血常规：常有贫血，白细胞，血小板减少，合并感染时白细胞升高。　　2.尿液检查：合并肾损害时尿蛋白可阳性，肝细胞损伤引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原增加。　　3.粪常规：消化道出血时可见黑便。　　4.肝功能检查　　（1）血清胆红素：结合胆红素和总胆红素升高。　　（2）蛋白质：血清白蛋白降低（正常值为35-55g/L）。白/球比例倒置。　　（3）凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长。　　（4）血清酶学检查　　1）ALT、AST:肝硬化时两者不一定升高，但肝硬化活动时升高。　　2）γ-GT：多数肝硬化病人可升高。　　3）ALP：多数肝硬化病人可升高。　　（5）反映肝纤维化的血清学指标：①Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）；②Ⅳ型胶原；③透明质酸；④层粘连蛋白。　　（6）脂肪代谢：失代偿期胆固醇常明显降低。　　5.血清免疫学检查　　（1）AFP：肝硬化活动时，AFP可升高，但如明显持续升高，应考虑肝癌可能。　　（2）病毒性肝炎标记的测定。　　（3）血清抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体，抗核抗体。　　二、影像学检查　　1.超声检查：可发现肝表面不光滑或凹凸不平，肝实质回声不均匀。可发现脾肿大，门静脉扩张和门腔侧支开放。　　2.CT　　3.上消化道钡餐：可发现食管胃底静脉曲张。　　4.MRA：可了解门脉系统的血管情况。　　三、特殊检查　　1.胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张。　　2.肝组织活检　　3.腹腔镜检查　　4.门静脉测压　　5.腹腔积液检查：为漏出液，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）＞11g/L。如合并自发性细菌性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但SAAG仍＞11g/L。　　鉴别诊断　　（1）与引起肝大的疾病鉴别：主要有淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病等。淤血性肝肿大的特点是肝肿大程度与心功能不全的程度相平行，黄疸少见，肝功能多正常；血吸虫尾蚴接触史、免疫学检查及超声检查有助于肝血吸虫病的诊断；肝包虫病的主要诊断依据：与病犬密切接触史，肝肿大体征与症状不平行，血嗜