老年人紧急救助入网用户登记表.doc

附件1： 老年人救助帮扶服务入网用户登记表 申请人（本人签字） 年 月 日 以 下 本 人 填 写 本 人 信 息 姓 名 性 别 年 龄 照 片 联系电话 身份证号 户口所在地 现住址 （很重要，请务必详细填写） 病 史 过敏史 血 型 常服药物 月收入 □1000元以下 □1000～2000元 □2000元～3000元 □3000元以上 经济来源 □退休金 □兼职 □子女供养 □社会救济 □其它 类型 □未进机构养老的城市社会孤老;□享受城市低保且生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□重点优抚对象中生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□市级以上劳模中生活不能自理的。□具有本市户籍的城市低收入空巢老人中生活不能自理的；□其他 配 偶 信 息 姓名 性别 年龄 照 片 联系电话 身份证号 户口所在地 详细地址 （很重要，请务必详细填写） 病 史 过敏史 血 型 常服药物 月收入 □1000元以下 □1000～2000元 □2000元～3000元 □3000元以上 经济来源 □退休金 □兼职 □子女供养 □社会救济 □其它 类型 □未进机构养老的城市社会孤老;□享受城市低保且生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□重点优抚对象中生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□市级以上劳模中生活不能自理的。□具有本市户籍的城市低收入空巢老人中生活不能自理的；□其他 亲属 一 姓 名 性别 年龄 与申请人关系 联系电话 身份证号码 户口所在地 现 住 址 亲属 二 姓 名 性别 年龄 与申请人关系 联 系 电 话 身份证号码 户口所在地 现 住 址 亲属 三 姓 名 性别 年龄 与申请人关系 联 系 电 话 身份证号码 户口所在地 现 住 址 以 下 社 区 填 写 卫生服务站名称 联 系 人 联系电话 详细地址 工作时间 所属社区信息 社区名称 联 系 人 联系电话 详细地址 工作时间 说 明 1、此表格请用钢笔或碳素笔填写清楚，因字迹不清导致录入错误，市社区服务中心不承担任何责任。 2、为使老人急救信息更畅通，在填报老人亲属联系电话时最好为中国移动号码。其他号码目前尚不能享受到老人紧急救助短信服务，其他服务不变。 3、居民如有特殊需求，请另行说明。本表格不能满足内容需求的，可另附纸。 4、城市社会孤老是指无法定赡养、抚养人、无经济来源、无生活自理能力、年龄在60周岁以上的城镇鳏寡孤独居民；重点优抚对象是指经市民政部门认定的享受定补定恤的在乡复员军人、三属、带病回乡退伍军人、两参退役人员、残疾军人；城市低收入以我市廉租房政策中规定的低收入标准为准；市级以上劳模以市总工会认定为准；空巢老人是指无子女或子女户籍在马鞍山市以外的老人；生活不能自理是指进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项中有三项及以上需要护理的。 附件2： 老年人救助帮扶服务入网协议书 甲方：马鞍山市社区便民服务网络中心 乙方： 甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则，经协商，根据中华人民共和国有关法律、法规的规定签定本协议，由双方共同遵守。 第一条 协商范围内，双方的关系确定为无偿服务与被服务的合作关系，甲方为更好更规范的服务乙方，根据中心规定，甲方根据乙方注册申请的信息和乙方所提供个人信息真实性的审核，同意乙方入网到马鞍山社区便民服务网络中心—老年人救助中心。 第二条 订立本协议的目的在于确保甲、乙双方严格地履行本协议规定的双方的权利和义务。乙方作为甲方被服务的对象，因此乙方必须遵守甲方所提出的所有合理要求。 第三条 有效期从 年 月 日至 年 月 日，由签订日计除非本协议提前终止，乙方可在有效期满前一个月向甲方提出延长使用的书面申请，经甲方同意可以续签《老年人救助帮扶服务入网协议书》。 第四条 由于甲方是隶属于市民政局主管下的民非单位，对乙方的服务是全部免费的，因此甲方声明以下几点： 1、乙方在申请加入本中心时所填写的《老年人救助帮扶服务入