肺结核病的x线影像诊断和鉴别诊断-丁.doc

肺结核病的X线影像诊断和鉴别诊断 南京市胸科医院放射科丁建春 在进行胸部X片肺结核的诊断和鉴别诊断时，胸部平片仍是主要工具。理解在常规胸片上的发现，可增加我们对患者疾病的了解，并且可常常避免更多复杂的诊断性检查。 胸部放射学的基本原则是：胸部结构所以能够被辨认，是由于本身含气或被含气组织所包绕。肺内充满了气体，不同的肺疾病将引起肺影像的改变，而这种改变很容易被识别，并且使我们能准确地洞察患者的病变。另外，肺经常受全身疾病的影响，尽管肺内改变很轻微，但这种改变却可以使我们去清楚地认识某种全身的特异性疾病。 胸部大多数结构是可以看到的：膈肌、胸壁、心脏、主动脉和其它纵隔结构，因为和含气的肺比邻或被肺内气体环绕，故可以被看到。但当这些结构异常时，其轮廓将发生改变而向肺内突入，这样我们就能清楚地辨认。 正常时相对看不到的结构如果被看到了，提示该结构出现了病变,如壁层和脏层胸膜正常时菲薄，以至于在胸片上基本看不到，当出现胸膜肿块或胸膜渗出占据胸膜腔时，这些结构取代了含气肺组织而被见到。 除了含气的肺和由肺勾画出的结构外，在胸部平片上其他的重要X线影像结构是骨骼。椎体和肋骨可由于本身疾病或比邻病变的累及而发生改变，当看到这些改变时，一定要鉴别是局部病变还是全身病变。 我们将主要讨论肺结核的影像和鉴别诊断，但令人遗憾的是，在医学上没有一种疾病可以引起特异性的影像学改变，使我们能一目了然地做出诊断。在大多数情况下，许多疾病都可以表现出相同的影像。我们的工作就是去认识这种X线影像。并达到鉴别诊断的目的。 对影像的认识其实很容易。我们可以通过学习来认识各种发生在肺或肺周围结构的影像，困难的是带着这些信息，结合临床病史和实验室检查，缩小诊断范围，把大量的可能性缩小到几种甚至一种。这是放射学的诊断艺术，需要在实践中体会。 非常欢迎各位同仁和我们就肺结核的影像一起探讨，希望在平时工作中，我们建立良好关系，相互学习，共同进步！ 肺结核是由于感染了结核菌而发病的一种呼吸系统传染病，是特异性的疾病，更由于细菌的毒力强弱、感染细菌的多少，人体免疫功能状况的差异，而形成各种不同的病理及临床表现。为了便于诊断、治疗及预防，我国于1999年制定了新的国家标准（Criteria for Classification of Tuberculosis）。 中华人民共和国国家标准 结核病分类标准 一、范围 　　本标准规定了结核病的分类。 　　本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。 二、结核病分类 　　1原发性肺结核 　　原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 　　2血行播散性肺结核 　　包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 　　3继发性肺结核 　　继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 　　4结核性胸膜炎 　　临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。 　　包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 　　5其他肺外结核 　　其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 三、病变部位、范围 　　肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。 四、痰菌检查 　　痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以(＋)表示，阴性以(-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂(＋)，涂（-），培（＋），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。 五、化疗史 　　分为初治与复治。 　　初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。 　　复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。 六、病历记录格式 　　1按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如： 　　原发性肺结核 右中 涂（-），初治 　　继发性肺结核 双上 涂（＋），复治 　　原发性肺结核 左中 （无痰），初治 　　继发性肺结核 右上 （未查），初治 　　结核性胸膜炎，左侧 涂（-），培（-），初治 　　2血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。 各种类型肺结核的X线表现及鉴别诊断 肺结核的临床诊断是综合性的。 X线影像诊断占有重要地位。 影像诊断不仅能定性诊断，还可判断病变的进展情况，确定治疗计划、判断预后。