苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书丸.doc

前　言 ??? 高血压是最常见的心、脑血管病危险因素。根据中国成年人群高血压患病率调查资料（2002～2003年），中国大陆18.8%，台湾24.9%（男），18.2%（女），估计总患病人数超过1.6亿（占全球人口1/6），2025年时将高达2.5亿。中国高血压人群的特点：最主要的并发症是脑卒中；老年人占的比例高；与摄盐量或饮食钠/钾比值关系密切，约60%患者属于盐敏感型；较多男性患者有嗜酒行为。 ??? 高血压又是可控制的危险因素，随机对照临床试验以及荟萃分析证明，降压治疗可显著降低心脑血管病发生率和死亡率。在中国大陆进行的临床研究如Syst-China、STONE、CNIT和FEVER等也证实，长期有效控制血压能够显著降低高血压患者以脑卒中为主的心脑血管危险。因此，降压治疗已经成为预防心、脑血管病的重要策略，血压控制达标是整个降压治疗策略的核心。然而，目前我国两岸三地高血压患者的血压控制状况并不令人满意，中国大陆2002年部分地区抽样调查的资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，高血压患者的血压控制率均低于10%。尽管在大陆少数大城市和台湾、香港地区高血压患者的血压控制率可以达到20%～30%，但是与循证研究达到的50%～60%血压控制率相比，差距依然很大。 ??? 高血压的发病机制涉及诸多方面，但是从血流动力学角度来看，总外周血管阻力增高是最主要的共同特征。钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，以下简称CCB），又称钙拮抗剂（calcium antagonist），由于能有效地降低总外周血管阻力，20世纪80年代起即已成为广泛应用的降压药物。根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，CCB可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB降压作用起效迅速，降压疗效较强，一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。CCB较少有禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。此外，CCB还具有以下优势：对老年患者降压疗效较好；高钠摄入不影响降压疗效；非类固醇类抗炎药不干扰降压作用；对嗜酒患者也有显著的降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时具有抗动脉粥样硬化作用。由于在降压治疗上的这些特点，CCB是两岸三地高血压患者最常用的降压药物。在中国大陆、台湾与香港地区，CCB使用的比例分别占全部降压药物的41%、36%与46%。在二氢吡啶类CCB中，苯磺酸氨氯地平又是两岸三地使用率最高的降压药物，在药品使用统计数据中苯磺酸氨氯地平的处方量占所有降压药物的1/5左右。 ??? CCB治疗高血压具有充分的临床研究证据。以CCB为首选的积极控制血压方案显著减少心、脑血管事件，脑卒中减少尤为明显，患者有较好的长期服药依从性。近年来，一系列苯磺酸氨氯地平与其他种类降压药物头对头比较的以临床事件为研究终点的临床试验相继发表，十分引人注目，例如ALLHAT、VALUE、CAMELOT和ASCOT等。这些临床试验的结果证明，苯磺酸氨氯地平不仅有明显的降压疗效优势，能更有效地减少心、脑血管并发症，而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）能获得同样的结果。这些临床试验显示了苯磺酸氨氯地平丰富的循证证据，进一步巩固了苯磺酸氨氯地平的临床地位，同时建立起以苯磺酸氨氯地平为基础的联合降压治疗模式，具有重要的临床意义。 ??? 由于苯磺酸氨氯地平具有坚实的循证证据，又长期被两岸三地高血压患者广泛使用，中国大陆、台湾与香港地区部分临床心血管病、脑血管病、内分泌疾病、肾脏病和流行病学专家经过多次讨论，达成共识，认为随着社会经济和医学进展，降压治疗需要优化治疗方案和药物，有必要进一步推动苯磺酸氨氯地平的更合理的应用。因此，为了改善血压控制达标率，推动建立适合多数中国高血压患者的优化降压治疗方案，更有成效地减少脑卒中与冠心病并发症，参与讨论的专家提出本建议书。在本建议书中，将简要复习苯磺酸氨氯地平的药理学和临床研究资料，系统评述苯磺酸氨氯地平前瞻性随机对照临床试验，根据已有的循证证据和降压治疗发展趋势，提出积极推广和合理使用苯磺酸氨氯地平的建议。 ??? 药理机制和药代学特点 ??? 二氢吡啶类CCB的作用机制是主要通过与血管平滑肌细胞L型钙通道α1亚单位特异性结合，阻滞细胞外钙离子经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，从而降低阻力血管的收缩反应性。二氢吡啶类CCB具有高度的血管选择性，不影响窦房结功能、心室传导和心肌收缩力。根据药物作用持续时间，CCB可分为短效和长效。长效CCB包括长半衰期药物，例如苯磺酸氨氯地平（amlodipine）；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平