中华人民共和国出入境检验检疫 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表.doc

中华人民共和国出入境检验检疫 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表 编号 No:__________ 单位名称（盖章） 组织机构代码 Applicant (Stamp)______________________________ Code of Representative________________ 单位地址 邮政编码 Address______________________________________ Postal Code________________________ 联系人 联系电话 传真 Liaison _____________ Tel.__________________ Fax______________________________ 发货人 Consigner_______________________________________________________________________ 收货人 合同号 Consignee________________________________ Compact No. ____________________________ 特殊物品种类 特殊物品类别 Class of special articles ___________________ Sort of special articles_____________________ 总数/重量 总货值 Quantity/Weight________________________ Total Amount(USD)________________________ 生产厂家 生产批号 Manufacturer_________________________ Produce Mark______________________________ 输出/输入国家和地区 启运地 目的地 Country region from or to___________ Port of loading _________ Port of destination_________ 批准部委 许可证(批文)编号 Authorized ministries and commissions __________________ License No.___________________ 入境/出境口岸 入境/出境日期 Port of entry/departure___________________ Date of arrival/departure______________________ 入境后的生产、加工、使用、存放地址 The place of manufacture, machining, use or hold after entry_______________________________ 用途说明 Purpose describe__________________________________________________________________ 储存条件：□常温 □冷藏 □冷冻 □其它 □Normal temperature □Refrigeration □Freeze □Others 含有或可能含有的微生物 微生物危险性等级 Microbe which contain or likely contain _________________ Risk level ______________ 使用单位实验室 是否P3实验室：□是 □否 The lab of using unit ____________