山东省高级技工学校招生体格检查表.doc

山东省高级技工学校招生体格检查表 市（地） 准考证号： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 贴照片 文化 程度 民族 籍贯 现在毕业学校 或工作单位 详细通讯地址 既往病史（由考生本人如实填写） 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫正视力 右 矫正度数 检查者 医师意见 左 左 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图案名称：（ ） 单色识标能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 检查者 眼 病 检查者 耳 鼻 喉 科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见 嗅 觉 检查者 耳鼻咽喉 口 腔 科 唇 腭 医师意见 牙 齿 （齿缺失 ） 其 他 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 其 他 内 科 血 压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见 发育及营养状况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 其 他 化验检查 （要附化验单） 血 肝功 尿 胸部放射线检查 医师签字： 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 体检医院： （盖章） 复查意见 复查单位签字： （盖章） 备 注 注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的， 即使已录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期： 年 月 日