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近年冠心病临床专家共识 沧州市中心医院心内科 元柏民 一、冠心病新分类 二、全球AMI诊断标准 三、ACS冠造与心电图特征 四、冠心病的处理原测 五、冠心病药物治疗 一、冠心病新分类 第一类型： 急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（UA） 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛 冠状动脉病理改变与分型 冠心病的发病机制 二、全球急性心肌梗死诊断标准 2007年10月：全球心肌梗死的统一定义 欧州心脏病学会（ESC） 美国心脏学会（AHA） 美国心脏病学会（ACC） 世界心脏联盟（WHF） 第1项：肌钙蛋白升高伴下列一项 1、心肌缺血症状 2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞 3、病理性Q波 4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据 第2项：突发心源性死亡 第3项：PCI围术期 第4项：CABG相关心梗 第5项：急性心梗的病理证据 AMI心肌坏死标志物 心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。 心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌红蛋白（MB） 肌钙蛋白（cTn） 　　　 AMI三种标志物 三、ACS冠脉造影与心电图的特征 STEAMI心电图 T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象 2个相邻导联 ST段抬高：心肌缺血损伤 新出现2个相邻导联 ST段抬高：V1-30.2mv；其他导联0.1mv 病理性Q波：心肌缺血坏死 Q波：V1-3≥30ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深1mm ≥2个导联 STEAMI：前降支中段100%闭塞 STEAMI：前降支近段完全闭塞 STEAMI：右冠脉中段100%闭塞 STEAMI：右冠脉远端100%闭塞 NSTEAMI临床特征 心绞痛20分钟 休息/硝酸脂药不能缓解 ST段压低/或T波倒置 2个相邻导联 ST段压低≥0.1mv T波对称倒置≥0.1mv 多不出现Q波 TnT3倍最高值 NSTEAMI：前降支近段95%狭窄 NSTEAMI：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄 UA临床特征 初发型、恶化型 、静息心绞痛 心绞痛20分钟 静息心绞痛与急性心梗症状相似 冠脉固定狭窄50-70% TnT3倍正常高值 UA心电图 不发作/休息：多正常 若合并高血压、陈旧心梗可异常 心绞痛发作：心电图 多ST段水平下移；极少ST段抬高（冠脉痉挛） 少数直立型T波，出现T波倒置 若ST段下移+T波倒置为重度缺血 心绞痛终止后： 30分-12小时内心电图恢复 12小时未恢复，应考虑非Q波心梗 UA：前降支中段第一对角支95%狭窄 四、各类冠心病处理原则 （一）STEAMI溶栓与PCI治疗 STEAMI溶栓治疗 3小时；最佳时间窗 12小时； ST抬高（胸导0.2mv；肢导0.1mv）；新LBBB 12-24小时： 持续缺血症状 ST段仍然显著抬高 合并心源性休克：无条件PCI/CABG 右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓 STEAMI PCI治疗 12小时：直接PCI 12-24小时：有下列之一，直接PCI 持续缺血表现、血流动力学不稳 12小时：下列情况，非直接P