静脉麻醉的的进展.pptVIP

SCHNIDER V1,V3不变，K13，K31不变 V2 与年龄相关：年龄大，V2小 K12，K21与年龄相关 仅K10与体重相关，但与年龄无关 * Schnider: ”effect” control Marsh:blood control 两种TCI模式的小结 Schnider：推荐Ce，推荐用于老弱患者 Marsh：推荐Cp, 但修正Marsh较好, 与年龄无关 对绝大多数患者（体重正常、轻度肥胖）：两个模型和两种实施方式（Cp or Ce），差别不大 熟悉的是最好的 理解的是最安全的 传统开环 TCI (open-loop TCI) Vc V2 V1 药代动力学模型 病人 病人信息、监测指标、应激反应 医生 选择用药模式和靶浓度 靶控输注系统 内含药代学程 序的微处理器 * BIS闭环 TCI (BIS closed-loop TCI) * 结论： 在全麻诱导与维持过程中，丙泊酚BIS 闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式，是安全、可靠的，大大减少了麻醉医师的工作负荷。 * 结论： 与传统手控给予麻醉药物相比，丙泊酚BIS 闭环系统能够提供更加精准、平稳的麻醉药物释放过程，节约麻醉药物用量，患者循环波动更小。 结论： 真正的闭环控制系统，需要综合分析人体所有机能（呼吸、疼痛、体温、循环等），通过极其复杂地软件设计与反复验证，方可实现。 * 瑞芬太尼 1990 1996 1997 1998 2003 成功研制 德国首次上市 欧美上市 用于心脏手术 中国首次上市 临床应用领域： 各类全麻手术的维持 门诊短小手术的诱导与维持 术后镇痛 特殊人群中的麻醉镇痛 * 瑞芬太尼 镇痛效应 激动阿片受体产生镇痛作用 －直接作用于脊髓后角－抑制疼痛的发生 －激活脑干部位疼痛上行传导通路 －作用大脑皮质－改变对疼痛的情绪反应 麻醉作用 复合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用，降低吸入麻醉剂的MAC 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 作用强度比 1 0.1 75-125 5-10倍芬太尼 134 与芬太尼相近 作用维持时间 约 4 h 2-3 h 约 30 min 起效7-8min 约 60 min 起效1.3-3min 3-10 min 灭活途径 肝内代谢60-70% 原形尿排10% 肝内代谢90% 原形尿排5-10% 肝内代谢 原形尿排8% 肝内代谢 原形尿排1% 肌肉、红细胞和其他非特异性酯酶，迅速分解 代谢产物活性 弱(有肾毒性) 1/2原形 (有中枢毒性) 1/10原形 1/10原形 0.1-0.3%原形 瑞芬太尼 120 240 360 480 600 30 60 90 120 苏芬太尼 芬太尼 输注时间 ( min ) 瑞芬太尼 0 阿芬太尼 150 血浆浓度下降50％的时间 ( min ) 214位女性接受乳腺癌手术 瑞芬太尼TCI 1～4 ng/ml，分为高浓度组、低浓度组 复合分组：七氟醚，丙泊酚 瑞芬太尼引起的痛觉过敏主要发生在瑞芬太尼高浓度输注复合七氟醚麻醉组，复合丙泊酚麻醉组并不发生术后痛觉过敏 瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉提供较好的术后镇痛 Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004) 阿片类药物显著 减小丙泊酚镇痛的浓度 丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用 阿片类药物也可 减小丙泊酚镇静的浓度 Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004) 丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用 阿片类药物（瑞芬太尼等）对器官缺血再灌注损伤有明确的保护作用。 右美托咪定 1948 1974 1988 1970s初 1999 2004 Ahlquist提出肾上腺素能学说 Langer根据解剖部位和生理功能将α受体划分为α1和α2受体 Bylund将α2受体细分为A,B,C,D四种同分异构体 可乐定作为抗高血压药上市 美国上市 日本上市 右美托咪定 通过作用于蓝斑核发挥镇静效应 通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应 通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应 Dexmedetomidine Sedation – central, G-proteins (inhibition) Analgesia – spinal cord, Substance P 有效的镇静、镇痛,麻醉辅助 减少麻醉剂用量 围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战 稳定血流动力学,降低围术期心肌缺血的发生， 提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。 右美托咪啶——麻醉医师拥有的一种新的选择 肌松药 分 类 起效时间 非去极化类 去极化类 氨基甾类 苄异喹啉