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肾内科常见病诊治指南
慢性肾炎综合征
【概述】
慢性肾炎综合征(chronic nephritic syndrome)是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,可有不同程度的肾功能减退,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同,主要临床表现可呈多样化,其诊断不完全依赖于病史的长短。我国以IgA 肾病最多见。各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。慢性肾炎综合征持续数年,甚至数十年后,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如血压增高、贫血等),最终发展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大,病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快,膜性肾病进展较慢),血压控制不好及持续大量蛋白尿者,肾功能恶化较快,但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎(慢性肾炎),因此,本文主要介绍慢性肾炎。
【临床表现】
慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情迁延、反复,渐进性发展为慢性肾衰竭。
1.临床起病特点
(1)隐匿起病:有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿,血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。
(2)慢性起病:患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差;眼睑和(或)下肢水肿,伴有不同程度的血尿或蛋白尿,部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现,伴有肾功能正常或不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)。
(3)急性起病:部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。
2.实验室与影像学检查
实验室检查有尿检异常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣镜检为肾小球源性血尿,可见管型。
B 型超声波检查早期肾脏大小正常,晚期可出现双侧对称性缩小,肾皮质变薄。
3.肾脏病理
慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病,病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎)、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期,均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。
【诊断要点】
慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短,多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言,凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史,病程迁延,无论有无肾能损害均应考虑此病,肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。慢性肾炎个体间差异较大,临床表现多样,易造成误诊。特别应注意某一表现突出者,如高血压突出者而易误诊为原发性高血压;增生性肾炎(如IgA 肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎,应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。
慢性肾炎主要与下列疾病鉴别:
1. 无症状性血尿或(和)蛋白尿 临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿或(和)蛋白尿相鉴别,后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或(和)蛋白尿可以转化为慢性肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。
2. 感染后急性肾小球肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于,慢性肾炎急性发作多在短期内(数日)病情急骤恶化,血清C3 一般无动态变化,有条件可行穿刺活检行病理鉴别;此外,二者的转归不同,急性肾小球肾炎1~2 月多可自愈。
3. 原发性高血压肾损害 慢性肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害(即良性肾小动脉性硬化症)鉴别,后者多有高血压家族史,先有较长期高血压,其后再出现肾损害,远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿,可有镜下血尿及管型),常有高血压的其他靶器官(心、脑、视网膜)并发症。
4. 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等,依据相应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查(自身抗体阳性及其他免疫学异常),一般不难鉴别。
5. 遗传性肾炎(Alport 综合征) 常为青少年(多在10 岁之前)起病,患者有阳性家族史(多为性连锁显性遗传),同时有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿,轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常。
【治疗方案及原则】
慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗,抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。
可采用下列综合治疗措施:
1.积
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