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35例急性脑出血合并下肢静脉血栓临床研究 　　【摘要】 目的：提高急性脑出血并发下肢静脉血栓的认识。方法：分析2012年4月-2013年5月笔者所在医院收治的急性脑出血并发下肢静脉血栓35例临床资料。结果：19例应用低分子肝素，14例行下腔静脉放置过滤网，其中2例因肺栓塞而死亡。结论：应用低分子肝素、放置下腔滤器可有效治疗下肢静脉血栓，且在脑出血稳定后应用低分子肝素安全有效。 【关键词】 急性脑出血； 下肢静脉血栓 中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0126-03 下肢静脉血栓形成（DVT）是指下肢静脉血液不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔而导致血流障碍，引起血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。下肢静脉血栓是脑出血的并发症之一，一旦形成，对患者生命构成严重的威胁。下肢静脉血栓形成临床上症状不典型或经常无症状，多数肺梗死由下肢静脉血栓形成进展而来。在未予预防措施时，文献[1]报道在合并偏瘫的卒中患者中下肢静脉血栓形成发生率可高达50%。患者长期卧床，肢体活动减少，又多存在内皮功能受损，血液高凝状态等因素，故下肢深静脉易形成血栓[2]。笔者通过35例急性脑出血合并下肢静脉血栓形成的临床分析，提高对本并发症的重视。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2012年4月-2013年5月笔者所在医院收治的急性脑出血患者212例，所有入选患者均根据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经过颅脑CT或MRI检查证实，诊断为脑出血。参照1994年中国中西医结合研究会周围血管病专业委员会制定的标准，并经下肢血管彩超和血浆D-二聚体检查，35例患者均并发下肢静脉血栓。其中男20例，占57.1%。女15例，占42.8%。年龄52～85岁，平均（68.0±9.8）岁。脑出血部位：基底节出血23例，占65.7%；脑叶出血8例，占22.2%；脑干出血2例，占5.5%；脑室出血1例，占2.8%；小脑出血1例，占2.8%。既往史：合并高血压25例，糖尿病18例，心房颤动9例，高脂血症10例，既往有脑出血病史者8例。下肢静脉血栓类型及部位：所有下肢静脉血栓患者均经过下肢血管彩超确诊，其中26例发生在患者瘫痪肢体，6例发生在双下肢，3例发生在健侧肢体，深静脉血栓16例，肌间静脉血栓19例。下肢静脉血栓发生的时间：2 d内发生者2例，3～7 d发生者28例，7～14 d发生者5例。 1.2 治疗方法 对有血栓既往史、下肢瘫痪、血液高凝状态等患者，采用间歇充气压力泵，按摩双下肢促进血液循环，防止血栓发生[3-4]。对于大部分下肢静脉血栓患者，经证实颅内无活动性出血，给予低分子肝素治疗，静脉血栓抗凝药物的使用已被证实能有效降低血栓的发生率。肝素或者低分子肝素能够起到迅速的抗栓效果，阻止血栓的继续形成[5]。只要血栓生成速度能得到控制，有时甚至可以建立早期的循环再通。低分子量肝素有许多优点，因为有较高的生物利用度，每天只需用药1～2次。两项小样本随机试验在脑出血发病后第4天或第10天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，未发现出血风险增加[6]。在脑出血指南中指出，在证实出血停止后，卧床的脑出血患者在发病1～4 d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素，为Ⅱb级推荐、B级证据。 2 结果 19例应用低分子肝素，14例行下腔静脉放置过滤网，其中2例因肺栓塞而死亡。 3 讨论 下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，其好发部位是小腿静脉丛和瓣膜凹处以及髂股静脉处，由于某种诱团（如脱水剂使用不当），使血液处于高凝状态时，很容易在这些部位形成血栓，血栓在上述部位形成后可逐渐向近端或远端扩展。早期发生在小腿处的血栓无明显症状，因部分血栓可以自溶，故很难引起注意。尤其是一些发生在肌间静脉血栓患者，往往无肢体肿胀等表现。而肌间静脉血栓是下肢深静脉起源之一[7]。下肢肌间静脉血栓发生率高，其原因在于小腿肌肉内静脉瓣数量相对少，血流速度慢，周围无坚硬组织，管腔易扩张，交织成静脉网。在本研究中，下肢肌间静脉血栓发生率为54.2%。文献[8]报道，年龄65岁，静脉血栓史、手术或外伤史（近3个月内）、恶性肿瘤以及静脉曲张等5种情况是下肢静脉血栓发生的危险因素。 1946年Virchow提出的血栓形成机制：（1）血流淤滞；（2）血管内膜损伤；（3）血液高凝状态，至今仍被国内外学者认同。具体机制：（1）血流淤滞，由于脑出血偏瘫后，活动减少未及时进行患肢的按摩及被动活动，使患肢肌肉松弛，不能有效地舒缩血管，静脉血流瘀滞，静脉失去肌肉泵的作用。肌肉泵的作用消失后，原本可以通过肌肉收缩舒张作用来获得能量的静脉将失去动力，就好像汽车失