35例急性ST段抬高型心肌梗死患者应用瑞替普酶溶栓治疗研究.doc

35例急性ST段抬高型心肌梗死患者应用瑞替普酶溶栓治疗研究 　　【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶溶栓；治疗 文章编号：1004-7484（2013）-12-7579-02 目前在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗中，已从第一代进入到第二代，很快进入到第三代溶栓药物，目前广泛应用的瑞提普酶（通用名：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）为采用基因工程改良的天然溶栓药物，我们就其临床应用结果进行分析，以提出借鉴。 1 资料与方法 1.1 一般资料 从2012年1月至2013年6月入住我科STEMI患者73例，其中女性17例，年龄从32-92岁之间，按以下标准入选：①STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的左束支传导阻滞的患者；②STEMI症状出现12-24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高[1]。排除标准：①出血性卒中或原因不明的卒中；②6个月内的缺血性卒中；③中枢神经系统创伤或肿瘤；④近期（3W内）的严重创伤、手术、头部损伤；⑤近期（1个月）胃肠道出血；⑥主动脉夹层；⑦出血性疾病；⑧难以压迫的穿刺（内脏活检，腔室穿刺）[1]。共入选35例患者，其中女性5例，年龄从32-76岁，75岁3例，1例主诉为胸闷、气短，周身乏力2小时，另一例主诉阵发性胸部不适10天，加重伴胸痛1小时，其余皆为心前区疼痛，1例胸痛持续14小时，其余发病时间皆6月）5例，个别患者同时患2-3种疾病，无上述疾病史15例，占43%梗死部位：前间壁2例、前壁8例、广泛前壁2例、高侧壁1例、前侧壁1例、前壁+右室2例，广泛前壁+下壁1例、下壁5例、下侧壁7例、下侧壁+右室2例、下壁+右室4例。患者合并房早4例，室早4例，室速2例，室颤2例，Ⅲ°房室传导阻滞1例，其中室速、室颤均转律成功，Ⅲ°房室传导阻滞，心室率控制在60次/分左右，心功能KillipⅢ级（心源性休克）2例，KillipⅡ级3例，其余30例为KillipⅠ级。 1.2 溶栓方法 ①瑞替普酶18mg+18mg分两次静脉注射，每次推注两分钟以上，两次间隔30分钟；②阿司匹林300mg口服，肠溶片嚼服，继以100mg/d长期口服；氯吡格雷300mg负荷量，随后75mg/d口服，至少2周，建议用1年，年龄75岁不用负荷量；③低分子肝素（因品种不同）可按说明应用8日。 1.3 结果判定 溶栓时观察胸痛缓解时间，每30分钟记录心电图至2h，观察ST段回落程度，并观察再灌注心律失常，每2-4h查心肌酶，我们主要检查肌酸激酶同工酶（CK-MB），其再通指标：①60-90分钟内ST段抬高至少降低50%；②患者溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解；③心肌损伤标志物峰值前移，CK-MB峰值提前到发病12-18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内；④溶栓治疗后2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压，上述4项中以①、③最重要，参考中华心血管病杂志编委会1996年急性心梗塞溶栓疗法参考方案，我们采取上述4项中含有2项或以上者为再通，但至少含有①或③中的1条。 2 结 果 2.1 按溶栓再通指标，有32例溶栓再通，再通率91%。含有2项指标7例，其中4例含①+③条，含有3项指标23例，其中19例含①+③条，4项者2例，32例同时含①+②条共25例，占溶栓者71%，再通可信度高，另只含①、②其中1条者（其中含2项指标3例、3项指标4例）共7例，占20%。 2.2 未通者共3例，例1，男，60岁，胸痛14h，既往无高血压、糖尿病、脑梗塞等病史，诊断急性前间壁心肌梗死（AMI），溶栓失败，选择补救性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；例2，女，62岁，胸痛2h入院，既往高血压病3级，2型糖尿病，脑梗塞（无后遗症），入院时血压120/60mmHg，诊断为急性下壁、右室AMI，Ⅲ°房室传导阻滞，心室率60次/分，给予溶栓治疗，第二次用药后并发心功能KillipⅢ级（心源性休克），心律40次/分，抢救无效，死于心源性休克。 2.3 其他并发症 例3：女，70岁，阵发性胸痛不适，加重伴胸痛1小时入院，既往高血压病3级，2型糖尿病，脑梗塞（无后遗症）入院时Bp110/80mmHg，诊断为急性下壁、右室AMI，因胸痛持续不缓解，吗啡5mg静注，随后溶栓，20分钟后胸痛缓解，入睡，其间ST段未回落，酶峰亦未提前，溶栓未通。3h后患者醒，神清，失语，无肢体活动障碍，后意识逐渐模糊，7h后昏迷，Bp120/80mmHg，肌力测不清，头CT示右侧基底节可见半圆形低密度影，呈脑脊液密度。左侧基