ICU机械通气患者意外拔管脱管原因研究和防护措施.doc

ICU机械通气患者意外拔管脱管原因研究和防护措施 　　【摘 要】目的：探讨 ICU机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施。方法：回顾性分析我院ICU患者意外拔管脱管的临床资料，总结发生原因。结果：机械通气患者意外拔管脱管的发生与患者的意识状态、医护因素、有效地固定等因素有关。结论：加强人工气道管理，细化交接班流程，准确评估人工气道，对清醒患者采取相关宣教、正确插管方式、及时有效使用约束带等措施，可使意外拔管的发生率下降。 【关键词】ICU；机械通气；意外拔管；脱管 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0787―01 气管插管是抢救危重患者的重要手段，对维持患者通气功能，保证机体供氧起着重要的作用。意外拔管是指未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔管，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔（脱）管[1]，为重症监护室（ICU）常见问题之一，意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，导致医疗纠纷，因此研究气管插管的原因及防护措施有非常重要的临床意义。现将我科2012年1月至2012年12月发生的意外拔管脱管发生情况进行总结分析并提出防护措施。 1 ICU机械通气患者意外拔管脱管原因 1.1 舒适度的改变 建立人工气道行机械通气后，患者的活动受限，舒适度发生改变。如：人机对抗、口干、口渴、口鼻分泌物多、睡眠障碍、疼痛等内源性应激源；吸痰、物理约束、噪声等外源性应激源；不能说话、缺乏信息、医护的服务和探视制度等人与人之间的应激源，以及吸痰过程中的窒息感是患者最痛苦的因素，常引起剧烈的呛咳。以上因素导致患者烦躁、焦虑、身体不适等痛苦。 1.2 患者的意识状态 气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SpO2较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉、狂妄等精神障碍，如果没有采取有效的措施，导管往往易随着患者的烦躁挣扎而自行拔除或脱出。 1.3 年龄因素 多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执，缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧。在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高。此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭，循环衰竭，早期老年痴呆等，易发生拔管。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感，忍耐性差的问题，故此类患者也易发生意外拔管。 1.4 医护因素 气管插管的意外拔管事件中发生在夜间交班和发生于护士不在床旁的时侯较多，因此护理/患者的比例、护理人员的交接班过程以及护士的巡视在拔管脱管预防发生中是非常重要的。针对护理情况与拔管脱管关系的研究显示护理人员工作的轮班频率、护理人员的临床经验、对导管和拔管脱管的了解和重视程度、对病人整体状况的了解等等都是拔管脱管发生的相关因素；护理经验缺乏的护士、夜班中发生拔管脱管的几率更高。 1.5 导管固定欠妥 插管固定不牢而脱管占意外拔管的9.7%～47.3%[2]。目前临床上常规用胶布交叉固定在两侧脸颊部，其他还有用扁布带打结、3M透明敷贴、缝线固定等，但经口气管插管的导管固定胶布有时过短、过窄，或使用时间过长，胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢。扁布带固定气管插管时常因患者头颈部活动而松脱。此外，气管插管患者使用呼吸机机械通气时，常由于呼吸机螺纹管道过于固定，缺乏缓冲长度，当患者呼吸机管道位置发生移动时，导致管道拔出。 2 意外拔管的预防及对策 2.1 药物和物理约束应结合应用。置入导管的病人采取适当的体位，适当地限制活动及约束，适宜深度的镇痛镇静治疗，与家属及清醒病人充分交流、进行宣教。大多研究认为约束和镇痛镇静可以降低拔管脱管发生，而近期越来越多的国外研究提出单纯的约束和镇痛镇静可能会起到负面的效果[3]，因为单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm，许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管；单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，这些措施反而会使医护人员对拔管脱管的发生放松警惕。因此一些研究者将镇痛镇静归为药物约束，并认为药物和物理约束应结合应用。 2.2 加强沟通。给予有效的心理精神支持，做好知识宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧、紧张的心理。对清醒的患者要耐心解释人工气道的目的、意义及自行拔管的危害，告知失语是暂时的，沟通可以用肢体语言或手写等方