《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治疗中应用.doc

《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治疗中应用 　　【摘要】“阳微”包括心阳不足和胸阳不振，应从“寒”论治；“阴弦”主要指痰浊、血瘀等病理产物，治疗要辨其寒热属性。嗜食肥甘厚味，脾胃虚弱及长期工作紧张，肝郁不疏之中壮年患者日益多见。故可循“治痰以脾为重，祛火以肝为先”之论，以疏肝理脾为治疗胸痹的切入点。 【关键词】《伤寒论》；寒热辨证；胸痹心痛 【中图分类号】R26 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0279-01 基金项目：国家自然科学基金面上项目、辽宁省中医药临床学（专）科能力建设项目（2012-lnzyxzk-01）、沈阳市科技计划项目（F12-155-9-00）、辽宁省特聘教授和辽宁中医药大学青蓝学者工程基金资助。 一部《伤寒》大论，祖述仲景之意，创中医辨证论治之体系[1]。治病求本，本于阴阳，故应谨察阴阳而调之[2]。然燮理阴阳，总不离寒热之辨，故《伤寒论》寒热辨证思想可谓临证辨治之宗法。仲景法度严谨之辨证思想及遣方特点，在指导胸痹病的治疗及临床应用中，均体现得淋漓尽致。 1《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治则中的体现 仲景将胸痹心痛之病机概括为“阳微阴弦”，心阳不足是其主要病理基础，痰浊、血瘀是重要内在因素[3]。 胸痹心痛之“阳微”包括“阳虚”与“阳痹”之意，即心阳不足之虚寒证及寒邪郁滞，胸阳不展之实寒证，二者均可从“寒”论治。诚如《素问[4]曰：“阳虚则外寒，阴盛则内寒，阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外。” 痰浊、血瘀之“阴弦”与“阳微”不同，不可盖从“寒”论治，要结合患者的体质条件，辨脏腑病位及其寒热属性，施以个体化治疗。饮食不节，或思虑劳倦，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，凝聚为痰者；肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，聚而为痰者，其痰邪属性多偏寒，故从“寒”论治。情志不遂，肝气郁结，气郁化火，煎熬津液为痰者；肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰者，其痰邪属性多偏热，故从“热”论治。瘀血亦当辨寒热属性，如血虚、寒凝致瘀者，多从“寒”论治，火热之邪，灼伤血液致瘀者，应从“热”论治。另有痰瘀互结者，要结合患者体质及其发病特点，辨别寒热偏重，施以论治，必要时应用寒热同治之法。 2 《伤寒论》 寒热经方在胸痹治疗中的具体应用 2.1 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤加减――蕴涵从“寒”论治思想 《伤寒论》[5]第118条云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”；第301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。” 上两条分别论述了心阳受损，神气不敛之证与少阴阳虚，兼夹表候之证。临床上，合用此二方加减治疗心肾阳虚型冠心病并缓慢型心律失常患者，疗效显著。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤[2]由桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎组成。桂枝、炙甘草辛甘合化，温扶阳气，壮益心阳；龙骨、牡蛎，质重沉降，镇潜安神。四药相配，共奏温复心阳、宁心除烦佳效。麻黄细辛附子汤[2]由麻黄、细辛、炮附子配伍而成。炮附子温阳固本，暖煦少阴；麻黄祛邪解表，宣散外寒；细辛辛香走窜，温热雄烈，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里。三药合用，温阳为主，辅以解表，温益表散兼施，使在里阳气复得维护，风寒之邪得以外解，共奏扶正祛邪、助阳解表之功。 然在临证施方时，君使侧重要略有调整。例如：仲景在《伤寒论》麻黄细辛附子汤证中，麻黄用量不少，旨在宣散表邪。在胸痹的治疗中，若仍以麻黄为主，使其发汗解表之功显，会更伤心肾阳气，耗散阴津，故应酌减麻黄用量。麻黄味辛、微苦，性温 ，可佐桂枝振奋心阳，因此又不可去之。现代研究亦证实，麻黄碱[6]作为一种肾上腺受体激动药，可使心率加快，可用于缓慢型心律失常的治疗。另，承“细辛不过钱，过钱命相连”之古训，在用药剂量上亦应予足够重视，细辛之常用量为5克，不宜超过7克。诚如《本草经疏》[7]云：“细辛不可过五分，以其气味俱厚而性过烈耳。”现代研究表明，细辛[8]能增强窦房结自律性，加速传导，使心率加快，故以安全剂量投用于窦性心动过缓者，会取得满意疗效。 总之，在临证中使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤加减，治疗心肾阳虚型胸痹心痛伴心悸、怔忡者疗效较好。即由此复方加减，可用于治疗现代医学中冠脉造影检查示右冠狭窄或堵塞所致窦房结供血不足的冠心病并缓慢型心律失常患者。 2.2小陷胸汤加减――蕴涵从“热”论治思想 《伤寒论》[5]第138条云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”原文论治了痰热互结，停滞心下之证，由此方加减治疗气虚痰阻型、痰浊阻络型、痰热痹阻型、痰瘀互结型等多种类型之胸痹心痛，疗效亦