一例94岁高龄患者食管裂孔疝修补术围手术期护理.doc

一例94岁高龄患者食管裂孔疝修补术围手术期护理 　　【关键词】94岁高龄患者；食管裂孔疝；外科手术；护理 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0173-02 食管裂孔疝是指胃的一部分（或全部）经膈食管裂孔突入纵隔或胸内。是膈疝中最常见者，达90% 以上，并随年龄增长发病率增高[1]。常见原因有食管裂孔部位肌肉有萎缩或肌肉张力减弱； 长期腹腔压力增高的后天因素如慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。一般食管裂孔疝分为滑动型食管裂孔疝、食管旁疝和混合性食管裂孔疝三大类[2]。我院于2012年7月19日收治1例94岁高龄食管裂孔疝的患者，经过57天精心的治疗与护理，使患者康复出院，现将护理体会报道如下。 1 临床资料 患者女，94岁，病人因恶心、呕吐9天，行CT检查示食管裂孔疝并保守治疗5天后，于2012年7月19日收入我院治疗。病人既往有便秘史4年，高血压史，血压控制尚可。于30年前行腹部肿物切除术。入院时给予病重护理，禁饮食，静脉营养支持治疗。于一周后在DSA下给予置入胃管行胃肠减压。病人营养状态差，血蛋白低，心脏彩超示肺动脉高压。于2012年8月8日在全麻下经腹行食管裂孔疝修补术，术中见胃、小肠、大网膜疝入胸腔，脾与胃粘连。术中出血约100ml.手术时间约2小时。术后转重症监护室1天后转入病房继续治疗。术后留置腹腔负压引流球引流，与术后第2天拔除。术后第4天开始饮少量温水，第5天给予流质饮食，静脉抗炎、化痰平喘、保护胃粘膜药物治疗。术后6天病人胸部CT示双肺斑片状影，双侧胸腔积液，诊断为双肺炎。同时病人轻度烦躁，诉腹胀、轻度恶心、心前区不适感，诊断为心功能不全（Ⅱ级）。给予舒普深抗炎治疗，雾化吸入帮助排痰。给予洛丁新，合贝爽等药物口服改善心肌缺血，治疗慢性心衰。病人烦躁症状明显减轻，抗炎治疗及加强排痰后胸部CT示肺炎症状得到控制。但病人仍主诉腹胀、轻度恶心，不能进食。请中医科会诊给予针灸及中药制剂口服，病人腹胀明显减轻，食欲增强。于2012年9月日康复出院。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理患者因长期卧床不能进食、恶心、呕吐等饱受病痛折磨，护士应适时的给予心理疏导和生活护理，帮助病人床上洗头、擦浴，每日温水洗脚，梳头等。同时患者因年龄大，对手术的耐受力低，术后容易出现各种术后并发症，所以对手术既期盼又担忧。护士应理解关心患者，适时介绍病情、手术方法、术后可能出现的情况及防范措施，使其正确面对疾病，接受并配合治疗。 2.1.2 病情观察 （1）食管裂孔疝相关症状及并发症的观察 患者的症状归纳起来主要有3 个方面： 胃食管反流症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上返感、上腹饱胀、嗳气、呕吐和疼痛等，疼痛性质多为烧灼感或针刺样；当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽和发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难；并发症观察：包括出血（为食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血）、反流性食管狭窄（出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状）、疝囊嵌顿（突发剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿，应作好紧急手术准备）。 （2）老年患者其他并发症的观察 包括观察病人生命体征的变化，准确记录出入量保持电解质平衡，按时翻身行皮肤护理预防压疮发生，按时协助病人行肢体功能锻炼防止下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，给予扣背咳痰预防肺炎发生等。行静脉营养期间注意液体滴速，以防滴速过快引起肺水肿或滴速过慢造成液体量不足。行胃肠减压期间嘱病人减轻颈部活动的幅度，减轻管道对咽部的刺激，给予妥善固定，防止脱出。必要时给予腕带固定病人双手防止病人烦躁时将引流管拔除。同时观察引流液的颜色、性质和量。按时挤管保证通畅，防止因引流管堵塞或受压导致引流不畅引发急性胃扩张。同时给予口腔护理。 2.2 术后护理 2.2.1 监测生命体征给予心电监护，密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的动态变化，随时注意伤口及引流情况，如有异常及时处理。全麻清醒后予半卧位，有利于伤口引流，减轻腹部张力、减轻疼痛。有利于胸廓的扩张，促进有效呼吸，也便于有效咳嗽。该患者为老年患者，加之病程长营养不良，生活完全不能自理，术后以卧床休息及床上活动为主，每天三次帮助患者进行上、下肢的被动运动，下肢踝泵训练。逐渐由护士或家属协助坐起，双下肢垂于床边，做双小腿前后摆动的动作。全部活动循序渐进的完成，以防发生体位性低血压。 2.2.2 引流管护理术后留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管。护理上各引流管应做好标记，保持各管道引流通畅，妥善固定，有效引流，防止引流管扭曲、折叠、受压、脱出。同时准确记录引流液性质、量及颜色