介入治疗经皮肝穿刺胆管引流术后出血临床疗效研究.doc

介入治疗经皮肝穿刺胆管引流术后出血临床疗效研究 　　【摘要】 目的 评价介入治疗经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）后胆管出血的临床应用价值。方法 本组19例患者， 行选择性动脉造影及引流管造影， 明确责任血管进行介入治疗。结果 19例患者造影均证实有出血性病变。18例患者动脉栓塞患者中16例1次治疗成功， 2例因介入栓塞后再次胆管出血而行第2次介入栓塞治疗成功。1次成功率为88.9%。1例胆管门静脉瘘患者接受胆管覆膜支架植入术后出血停止。术后随访3～12个月， 均未发现再发胆管出血。结论 介入治疗PTCD术后胆管出血是一种微创、并发症少、操作简单、安全、有效的治疗方法。具有较高的临床使用价值。 【关键词】 介入治疗；胆管出血；血管造影；栓塞 PTCD是目前治疗良恶性梗阻性黄疸的有效方法之一。但是PTCD术后胆管出血是最为严重的并发症。由于胆管出血往往出血量大， 病情危重， 病死率高， 内科保守治疗和外科手术治疗多疗效欠佳。随着介入放射技术的发展， 血管造影和介入栓塞治疗为PTCD术后胆管出血提供了有效的诊断、治疗手段。本文对吉林市人民医院18例PTCD术后胆管出血患者的相关临床资料进行回顾性总结分析。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 2007年8月～2013年6月年本院收治PTCD术后发生胆管出血患者19例， 其中男性11例， 女性8例。年龄27～76岁， 平均年龄53岁。胆管癌10例， 胰腺癌6例， 转移癌3例， 胆管结石取石术1例。其中临床表现为上腹部疼痛， 发热、寒战， 便黑色板油样便， 呕血， 休克的症状。引流管引出大量血性胆汁。所有病例均为不能外科手术或患者不愿接受手术治疗者。 1. 2 方法 使用荷兰PHILTPS Integris Allnra DSA全身造影机。采用Seldringer穿刺技术， 行选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉、肝总动脉， 明确出血的部位、成度和范围。造影时如发现肝动脉对比剂外溢、假性动脉瘤形成、血管畸形等出血现象则超选择性插管至出血动脉分支进一步造影， 明确出血动脉分支数量及范围， 后依据责任血管不同情况选择弹簧圈、明胶海绵颗粒进行栓塞。责任血管栓塞后再行肝动脉造影。1例动脉造影未发现明显异常， 经引流管注入对比剂显示胆管门静脉楼， 行胆管门静脉主干瘘患者接受胆管覆膜支架植入术， 封堵瘘口。 2 结果 本组19例患者。18例肝动脉造影中对比剂外溢12例， 假性动脉瘤7例。采用明胶海绵颗粒栓塞为1例， 单纯使用弹簧圈为6例， 使用弹簧圈加明胶海绵颗粒为11例， 栓塞后出血停止。再次造影显示出血动脉均闭塞。原有假性动脉瘤及对比剂外溢等出血征象消失。1例动脉造影未发现明显异常， 经引流管注入对比剂显示胆管门静脉楼， 胆管门静脉主干瘘患者接受胆管覆膜支架植入术后出血停止。本组病例中， 18例患者动脉栓塞患者中16例1次治疗成功， 2例因介入栓塞后再次胆管出血而行第2次介入栓塞治疗成功。动脉栓塞1次成功率88.9%本组19例患者随访3～12个月， 均未发现再次出血。 3 讨论 PTCD术后胆管出血属于医源性胆管出血的一种。而因各种医源性操作所造成的动脉胆瘘、静脉胆瘘或假性动脉瘤是医源性胆管出血的病理基础。其中假性动脉瘤破裂是医源性胆道出血的重要原因之一[1]。胆道出血的传统治疗方法有内科保守治疗和外科治疗， 但多疗效欠佳。目前， 胆管出血的介入治疗以其安全性、微创性、止血准确性被人们所接受。 PTCD术后胆管出血比较少见， 据文献报道发生率率3，6%[2]。由于肝静脉和门静脉与胆管系统压力差较小， 这就使得动脉胆瘘表现为急剧大量出血， 一旦出现， 病情危重， 常可危及生命。胆管出血典型临床表现为右上腹疼痛， 黄疸和上消化道出血。如呕血、黑色板油样便、引流管流出鲜血， 常呈周期性。选择性肝动脉造影对诊断胆管大出血具有较高的敏感性。当出血量达0.5 ml/min时即可显示对比剂外溢[3]。肝动脉造影时胆道出血的直接征象为对比剂外溢， 肝实质内可见片状对比剂影。动脉胆瘘的间接征象为出血处显影早， 消退晚的类圆形假性动脉瘤影。如发现对比剂外溢、假性动脉瘤、血管畸形等确诊出血征象， 则超选择插管至出血动脉分支进一步栓塞治疗[4]。发现胆管门静脉瘘时， 行引流管造影可见对比剂经血管引流或见肝实质片状对比剂影， 显示胆管门静脉瘘口， 行胆管覆膜支架封堵瘘口。 肝动脉栓塞治疗胆管出血的成功需要根据不同的造影表现、出血部位和栓塞材料制定合理的栓塞策略。目前常用的栓塞材料有明胶海绵颗粒、PVA颗粒、弹簧圈等。栓塞较大病变动脉宜使用弹簧圈， 单纯使用弹簧圈栓塞不能达到永久栓塞的目的， 易发再次出血。对于假性动脉瘤或动脉胆瘘所致的胆管出血多数学者认