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以背痛为首发症状心肌梗死后心包炎2例 　　1临床资料 病例1，患者中年男性，58岁，7年前曾因急性下壁心肌梗死住院，期间行冠脉造影检查，结果示冠心病三支病变（累及前降支、右冠及回旋支），因冠脉病变重，建议行冠脉旁路移植术，患者未同意。平时病情稳定，心功能II级（NYHA分级）。此次因活动后胸痛10 d，加重1 d入院。心电图示急性前壁心肌梗死。因患者既往冠脉造影结果示多支病变，建议行冠脉旁路移植术，患者因心理恐惧外科手术仍拒绝。给予药物保守治疗1 w患者仍有反复胸痛发作，每于说话、餐后、情绪激动时即发作胸痛，家属要求行选择性冠脉支架植入术。于住院第8 d行冠状动脉造影，结果示前降支、回旋支及右冠状动脉病变均较重，于前降支置入1枚雷帕霉素洗脱支架。术后患者胸痛症状发作明显减少，可行一般体力活动。于住院第14 d准备出院，但上午9∶00患者无诱因出现后背痛，性质描述不清，位于胸椎6～7椎体水平，偏左侧，逐渐加重至整个左侧背部并出现坐卧不宁，测体温37.2℃，双肺无?音及胸膜摩擦音，心率78次/min，未闻及杂音及心包摩擦音。复查心电图为心肌梗死恢复期改变。给予解热止痛等对症治疗效果不理想，于上午11∶00左右患者诉又出现胸闷不适，吸气时加重，被动前倾位，查体及心电图仍无改变，考虑心功能不全？给予呋塞米20 mg、二羟丙茶碱注射液0.25 g入液静推后症状仍未缓解。中午13∶00请上级医师看过患者，再次给予仔细心脏听诊，于胸骨左缘第4肋间可闻及心包摩擦音，考虑梗死后心包炎，给予地塞米松10 mg入液静推，约2 h后症状减轻。下午16∶00行床旁胸片、心脏彩超均未见积液征象，听诊心包摩擦音消失。之后给予泼尼松片10 mg口服3 d，症状消失出院。出院1月随访病情稳定。 病例2，患者老年男性，68岁，有高血压病史，无烟酒史。因胸痛、上腹痛20 h于夜间20∶00入院。行心电图示急性下壁、右室心肌梗死，收住院治疗。因患者入院后心电图下壁导联已出现坏死性Q波，错过溶栓及急症冠脉介入治疗最佳时间，故给予药物保守治疗。经充分抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，患者病情稳定，胸腹痛症状消失，血压维持在110/70 mmHg左右。于入院第3 d上午，患者自诉后背不适，但症状描述模糊，程度轻，考虑与绝对卧床有关，嘱患者适当床上翻身并给予轻叩背，患者自诉后背不适持续存在，但能耐受。至夜间20∶00症状加重，患者自诉后背疼痛明显，位于脊柱中线自颈部向下到腰部，呈上下活动性、岔气样，位置不定，非撕裂样、过电样，无胸痛，吸气、说话、改变体位时亦感疼痛，被动俯卧位，体温38.4℃，血压106/72 mmHg，双肺无?音及胸膜摩擦音，心率80次/min，未闻及杂音及心包摩擦音。复查心电图无新见特异性改变。给予硝酸异山梨酯片5 mg含化，布桂嗪注射液0.1 g止痛处理，症状未缓解。30 min后患者自诉疼痛呈游走性，有时到左肩部、有时感双侧胁肋部不适。约1 h后患者自觉后背痛明显减轻，但出现整个前胸疼痛，并逐渐以左侧胸部为主，屏气时亦感疼痛，听诊心音低钝，心前区可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘第四肋间明显，考虑梗死后心包炎，给予地塞米松10 mg入液静推，双氯芬酸钾片50 mg口服。夜间患者疼痛减轻入眠，次日晨再次听诊患者心包摩擦音消失，床旁超声见少量心包积液。 2讨论 以上2个病例均表现为急性心肌梗死后心包炎，且以后背痛为首发表现。急性心肌梗死后并发的心包炎分为早期发生的心包炎、Dressler综合征和心室游离壁破裂所致3个类型。临床表现为心前区疼痛和心包摩擦音。早起发生的心包炎为自限性，预后好，应用非甾体类抗炎药对症治疗即可。心肌梗死后综合征又称Dressler综合征，是由Dressler于1956年首先报道[1]，是指急性心肌梗死后数日至数周出现以心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为特征的症候群，多数发生于急性心肌梗死后2～11 w，少数见于1 w内，总发生率在1%～4%左右。目前其发病机制仍不确定，但多倾向于心肌梗死后心肌引起的抗原抗体反应。急性心肌梗死后，抗心肌抗体与坏死心肌抗原结合形成免疫复合物，随血流沉积在心包、胸膜、肺泡壁毛细血管内皮处，激活补体，使血管通透性增加、液体渗出甚至破裂出血，引起心包炎（心包积液）、胸膜炎（胸腔积液）、肺炎（无菌性炎症）等，极少数可引起腹膜炎（腹膜腔积液）。Dressler综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞。发热、胸痛应予卧床休息，常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松（强的松）维持治疗至症状消失，血沉恢复正常为止。而对于心室游离壁破裂所致者预后极差。随着医疗水平的不断提高、医